- 503
- 0
Эндометриоз: как купировать болевой синдром и повысить шансы на зачатие при бесплодии? Разбор клинической ситуации в помощь практическому врачу
Проблема бесплодия, связанного с эндометриозом, крайне актуальна. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) выявляется в среднем у 50% женщин, страдающих бесплодием, и является одной из основных причин отсутствия беременности. Важное направление – поиск наиболее эффективного неинвазивного метода диагностики эндометриоза. Формирование единой тактики ведения пациенток с эндометриозом – еще одна задача, которая стоит перед специалистами репродуктивной медицины. Лечение бесплодия и болевого синдрома при эндометриозе далеко не всегда можно провести одновременно.
Для диагностики НГЭ золотым стандартом долгое время была лапароскопия. Однако проведение диагностической операции у всех пациенток с бесплодием неясного генеза ведет к увеличению количества неоправданных хирургических вмешательств и риска послеоперационных осложнений. С развитием лучевых методов диагностики инвазивные процедуры, проводимые исключительно с диагностической целью, должны осуществляться все реже.
Тазовая боль и бесплодие у женщин репродуктивного возраста – самые частые клинические проявления данного заболевания, которые оказывают выраженное влияние на качество жизни и требуют медицинского вмешательства.
Представляем клинический случай диагностики бесплодия, связанного с эндометриозом, и выбора тактики лечения, которая позволила максимально быстро и эффективно купировать болевой синдром у пациентки и преодолеть бесплодие.
Пациентка 31 года обратилась в клинику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) «Дельта фертилити клиник» с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 4 лет.
Ранее она прошла обследование, не выявившее причины отсутствия беременности (маточные трубы проходимы, по данным гистеросальпингографии, менструальный цикл овуляторный, у партнера – нормозооспермия), и ей установили диагноз бесплодия неясного генеза (N97.9). У пациентки выполнены три попытки искусственной инсеминации спермой партнера в естественном цикле, которые не привели к наступлению беременности.
Данные исследования: жалобы на болезненность при половом акте (глубокую диспареунию), анамнез (менструации с 15 лет по 4–5 дней через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные – до 7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), нарушение стула во время менструации, отсутствие беременностей, гормональную контрацепцию не применяла), объективный осмотр (дефицит массы тела, конституция астеническая), гинекологический осмотр (патология органов малого таза не обнаружена, однако пациентка отмечала болезненность при тракциях за шейку матки), на ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном на 17-й день менструального цикла, признаки патологии органов малого таза не выявлены.
Данные лабораторного обследования: уровень фолликулостимулирующего гормона – 5,51 МЕ/л, антимюллерова гормона – 3,2 нг/мл, содержание пролактина, тиреотропного гормона – в пределах нормальных значений. Результат спермограммы партнера: объем – 3,5 мл, концентрация – 24 млн/мл, концентрация прогрессивно-подвижных сперматозоидов (А + В) – 34%, нормальных форм – 3%, MAR-тест отрицательный.
С учетом жалоб женщины на болезненные менструации, а также данных бимануального осмотра было заподозрено наличие эндометриоза и рекомендовано проведение комплексной магнитно-резонансной томографии (МРТ): найдены признаки функциональных геморрагических кист левого яичника; эндометриоидных фиброзных включений в ретроцервикальном пространстве (преимущественно в срединно-правых отделах) с вовлечением правой маточно-крестцовой связки, в маточно-пузырном углублении (без признаков инвазивного роста) и в области левой маточной трубы.
Ввиду жалоб на бесплодие и хроническую тазовую боль у пациентки выполнена лапароскопическая операция. При лапароскопическом доступе на передней поверхности матки визуализирована миома диаметром 6 мм на тонком основании (тип 7 по International Federation of Gynecology and Obstetrics). На брюшине Дугласова кармана, пузырно-маточной складке – сливные очаги эндометриоза с тенденцией к инфильтративному росту. Мезосальпинкс у дистального отдела левой маточной трубы со множеством очагов эндометриоза диаметром до 7 мм в спайках с сигмовидной кишкой. Правый и левый яичники без особенностей.
С использованием биполярной коагуляции после разделения спаек произведена миомэктомия, затем иссечены очаги эндометриоза. При хромогидроскопии обе маточные трубы проходимы. На область пузырно-маточной складки, левый мезосальпинкс, левую яичниковую ямку, дно Дугласова кармана наложен противоспаечный барьер Interceed.
Для оценки тяжести эндометриоза были подсчитаны баллы (согласно пересмотренной в 1996 году классификации Американского общества фертильности). Глубокие эндометриоидные очаги на брюшине общей площадью более 3 см – 6 баллов (II стадия). В результате пациентке установлен диагноз: первичное бесплодие, НГЭ II стадии.
С учетом жалоб пациентки на хроническую тазовую боль и диспареунию принято решение о назначении гормональной терапии после операции (диеногест 2 мг/сут в ежедневном режиме). Через 2 месяца после операции на фоне терапии у больной существенно снизилась интенсивность болевого синдрома – до 1–2 баллов по ВАШ, исчезла болезненность во время полового контакта.
Шансы пары на успешное зачатие после хирургического лечения эндометриоза оценивали с помощью индекса фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index, EFI). В представленном клиническом случае EFI – 8 баллов. Согласно данным статистики, вероятность наступления спонтанной беременности при таких показателях – 40% в течение 12 месяцев планирования.
Было принято решение о проведении цикла ВРТ: применение сегментированного протокола экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией всех полученных эмбрионов на фоне продолжения гормональной терапии болевого синдрома.
Подробно о тактике ведения и исходе читайте в полной версии статьи (см. ниже).
Данный клинический случай иллюстрирует современные возможности комплексной диагностики причин бесплодия с применением неинвазивных методов визуализации: МРТ органов малого таза позволила своевременно установить у пациентки этиологию бесплодия и составить план лечения.
Полная версия статьи «Клинический случай диагностики и комплексного лечения наружного генитального эндометриоза у пациентки с бесплодием» (авторы: Ефимова А.А., Горелова И.В., Маколкин А.А., Сергиеня О.В., Зазерская И.Е. // Женское здоровье и репродукция, 2023, № 3 (58) доступна на сайте
