Сахарный диабет у беременных: модифицируемые факторы риска гибели плода или новорожденного

25.06.2025

Специальности

Более 20 млн беременностей по всему миру протекает на фоне сахарного диабета (СД). На долю гестационного сахарного диабета (ГСД) приходится 2–14% случаев беременности, в то время как прегестационный СД (1 и 2 типа) имеет меньшую распространенность (до 2%). Важнейшее значение имеет увеличение длительности течения СД, что ведет к развитию макро- и микрососудистых осложнений с сопутствующим риском формирования плацентарной недостаточности.

Показатель перинатальной смертности среди женщин с СД в ранее проведенных исследованиях составил от 16,1 до 31,8 на 1000 родов, превысив таковой в общей популяции беременных почти в 4 раза; при этом 80% летальных исходов приходилось на долю мертворождения.

M. Balsells и соавт. в метаанализе 33 исследований, включавших 7966 беременных с СД 1 и 2 типа, продемонстрировали, что оба заболевания ассоциированы с высоким риском неблагоприятных исходов беременности. Патофизиология гибели плода при беременности, протекающей на фоне СД, является мультифакторной. Согласно A.M. Al-Nemri и соавт., такие перинатальные осложнения, как макросомия плода, ранняя неонатальная гипогликемия, РДС и потребность новорожденного в интенсивной терапии, связаны с недостаточным гликемическим контролем во время беременности (HbA1c > 6,5%). Длительная материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода, вызывая у него выраженную гиперинсулинемию вследствие чрезмерной стимуляции бета-клеток поджелудочной железы. Эти процессы влекут за собой ускоренный рост плода, избыток подкожного жира и увеличение запаса гликогена в печени. Материнская гипергликемия также связана с хронической гипоксией плода, которая является основным стимулом синтеза эритропоэтина, на что указывает обратная корреляция между концентрацией последнего в амниотической жидкости и гликемическим контролем.

J. Lauenborg и соавт. сообщили о 25 случаях мертворождения на фоне СД 1 типа у беременных, когда недостаточный гликемический контроль выступал в качестве основной причины гибели плода. Установлено, что беременность, протекающая на фоне СД, связана с повышением маркеров оксидативного стресса (8-изопростан, нитротирозин) и эндотелиальной дисфункцией, ведущей к плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и ацидемии плода.

Взаимосвязь между ГСД и мертворождением менее очевидна. Тем не менее, беременные с ГСД находятся в группе повышенного риска развития неблагоприятных перинатальных исходов, связанных с макросомией и дистоцией плечиков плода. В исследовании T. Stacey и соавт. установлено, что в отсутствие скрининга у женщин, подверженных риску ГСД, риск позднего мертворождения на 44% выше, чем у беременных, не входящих в группу риска. Аналогично женщины без установленного диагноза ГСД, но с повышенным уровнем гликемии натощак (≥ 5,1 ммоль/л) имели в 4 раза больший риск позднего мертворождения по сравнению с беременными, у которых этот показатель находился в пределах нормы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вне зависимости от типа диабета недостаточный гликемический контроль представляет собой наиболее важный модифицируемый фактор риска перинатальной смерти.

Другим значимым фактором риска является срок родоразрешения. Срок родоразрешения женщин с ГСД остается дискуссионным. Данные, которые подтверждали бы преимущества досрочного родоразрешения у таких пациенток, отсутствуют. Родоразрешение на 39-й неделе может быть наилучшим выбором у пациенток с ГСД с целью снижения перинатальной смертности. Важно отметить, что изолированный СД у матери не является показанием к оперативному родоразрешению, а кесарево сечение при этом проводится по общепринятым акушерским показаниям.

Несмотря на имеющиеся исследования, анализ структуры перинатальной смертности при СД и изучение возможных путей профилактики летальных исходов по-прежнему актуальны.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

На базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург) проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование, цель которого – анализ факторов риска и структуры перинатальных потерь у женщин с различными типами СД за последние 30 лет (1988–2018 гг.).

Материалы и методы: были изучены данные 42 медицинских карт со случаями перинатальной гибели плода или новорожденного у женщин с СД 1 типа (n = 20), СД 2 типа (n = 10), гестационным СД (n = 12).

Результаты:

1. Самые частые осложнения беременности – преэклампсия и хроническая плацентарная недостаточность с задержкой роста плода (47,6%).

2. Наиболее частые факторы риска перинатальной смерти – недостаточный гликемический контроль в I триместре (69,0%), отсутствие прегравидарной подготовки (66,7%), избыточная масса тела и ожирение до беременности (42,8%), хроническая артериальная гипертензия (28,6%).

3. Зарегистрировано 38,1% антенатальных смертей, 16,7% – интранатальных, 45,2% – постнатальных. Основными причинами перинатальной гибели плода в 26,2% случаев являлись плацентарные нарушения, по 16,7% случаев пришлось на долю задержки роста плода, диабетической фетопатии и респираторного дистресс-синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При сопутствующем сахарном диабете (СД) самыми частыми факторами риска гибели плода или новорожденного являются:

недостаточный контроль гликемии в I триместре;
отсутствие прегравидарной подготовки;
избыточная масса тела и прегравидарное ожирение;
хроническая артериальная гипертензия;
сформировавшиеся акушерские осложнения (преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и слабость родовой деятельности).

Таким образом, факторы, которые позволят снизить риски перинатальных потерь у женщин с различными типами СД, – тщательная прегравидарная подготовка, нормализация ИМТ и консолидированная политика в области сроков и способов родоразрешения.

С полной версией статьи «Анализ факторов риска и структуры перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом» (авторы: Капустин Р.В., Коптеева Е.В., Алексеенкова Е.Н., Цыбук Е.М., Аржанова О.Н. // Доктор.Ру, 2021, 20(6), С. 46–52) можно ознакомиться на сайте

Читайте по теме:

1. «Прогнозирование гестационного сахарного диабета на ранних сроках беременности у женщин с ожирением» (авторы: Кыртиков C.И., Оразмурадов А.А., Бекбаева И.В., Зокирова Н.М., Муковникова Е.В., Кузьмина Е.А. // Доктор.Ру, 2024, 23(2), С. 33–37):

«Ожирение является независимым фактором риска развития ГСД. Возникший во время беременности СД связан с рядом осложнений как для матери, так и для плода. В представленном обзоре литературы резюмированы современные представления о прогнозировании ГСД на ранних сроках беременности у женщин с ожирением. Приведены данные об эффективности различных прогностических факторов ГСД».

2. «Клинико-анамнестические факторы риска развития преэклампсии как осложнения гестационного сахарного диабета» (авторы: Радзинский В.Е., Грабовский В.М., Епишкина-Минина А.А., Хамошина М.Б., Оразмурадов А.А. // Доктор.Ру, 2024, 23(2), С. 7–11):

«Клинико-анамнестическими факторами риска присоединения ПЭ у женщин с развившимся ГСД следует считать хроническую артериальную гипертензию, болезни органов дыхания в анамнезе (острый бронхит, ангину, хронический тонзиллит)».