Сегодня вирус папилломы человека (ВПЧ) и ассоциированные с ним заболевания занимают лидирующие позиции в структуре гинекологической заболеваемости. Ежегодно в мире ВПЧ инфицируются более 14 миллионов человек, и около 80% из них – сексуально активное население.  ВПЧ обладает тропностью к эпителиоцитам человека вне зависимости от их локализации, проникает в ткань через микроскопические трещины и достигает базального слоя эпителия кожи и слизистых оболочек, внедряясь в высоко пролиферирующие стволовые клетки.

На сегодняшний день полностью секвенированы и описаны более 220 типов ВПЧ, которые поражают разные локусы эпителиальных клеток (ВПЧ может поражать не только урогенитальный тракт, но и быть причиной развития заболеваний гортани, ротовой полости, конъюнктивы и других органов и систем организма). В соответствии с потенциалом к канцерогенезу ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные типы.

Одним из наиболее частых проявлений папилломавирусной инфекции (ПВИ) являются аногенитальные бородавки (АБ). Это заболевание, обусловленное ВПЧ, передается преимущественно половым путем и характеризуется появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже, слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области. В 90% случаев АБ ассоциированы с ВПЧ низкого онкогенного риска (в частности, с 6 или 11 типами), а в остальных 10% – с ВПЧ высокого онкогенного риска. 

По данным Российских клинических рекомендаций, заболеваемость АБ среди людей в возрасте 15–17 лет составляет 21,1 случая на 100 тысяч человек и 22,8 случая среди людей старше 18 лет. Однако данные международных и российских эпидемиологических исследований не отражают истинного уровня распространенности АБ ввиду недостаточной диагностики и регистрации новых случаев заболевания.

Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием АБ составляет 11–12 и 5–6 месяцев у мужчин и женщин соответственно. По данным ряда авторов, инкубационный период АБ для обоих полов составляет около 6–10 месяцев (максимально – до 18 месяцев).

ДИАГНОСТИКА АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК

Пациенты предъявляют жалобы на наличие образований в области наружных половых органов и расценивают их как косметическую проблему, снижающую качество их жизни. Наиболее частые проявления АБ:

· боль, зуд, неприятные ощущения в области вульвы и влагалища;

· снижение либидо;

· тревога и депрессия, психоэмоциональные переживания, боязнь инфицировать полового партнера.

В ряде случаев пациентки не предъявляют жалоб, и выявление АБ представляется возможным при тщательном клиническом осмотре и кольпо-, вагино- и вульвоскопии.

На сегодняшний день отсутствует общепринятая унифицированная классификация АБ. Выделяют различные клинические формы заболеваний, ассоциированных с ПВИ, которые проявляются на коже и слизистых оболочках:

· остроконечные кондиломы;

· бородавки в виде папул;

· поражения в виде пятен;

· бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;

· гигантская кондилома Бушке — Левенштейна.

В Российской Федерации диагностика АБ основывается на двух методах:

· визуальной оценке аногенитальной области при расширенной вульво-, вагино-, аноскопии;

· ВПЧ-тестировании методом ПЦР.

Тестирование методом ПЦР является наиболее чувствительным и специфичным. Оно позволяет определить не только тип вируса, но и степень вирусной нагрузки, а также диагностировать и прогнозировать течение заболевания. В клинической практике широко используется ВПЧ-тестирование – Квант-21. Эта тест-система оценивает количество ДНК-копий ВПЧ на 10⁵ эпителиоцитов и является маркером персистирующей ВПЧ-инфекции при уровне ДНК-копий вируса от 10³ до 10⁵ (10⁵ ДНК-копий вируса и более может трактоваться как высокий риск прогрессии заболевания).

Нередко АБ сочетаются с другими инфекционными заболеваниями урогенитального тракта. В этих ситуациях целесообразно применять дополнительные методы обследования с включением:

· микробиологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала;

· бактериологического исследования микрофлоры влагалища;

· обследования на инфекции, передающиеся половым путем;

· аноскопии (при локализации АБ в области ануса).

ЛЕЧЕНИЕ АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК

За последние несколько лет парадигма лечения АБ претерпела ряд изменений. Главной целью современного подхода к терапии является не только устранение клинических проявлений, но и профилактика рецидивов. Общепризнанного лечения, которое обеспечивало бы предсказуемое, полноценное удаление АБ с низким процентом рецидивов, до сих пор не существует. Эффективное лечение зависит от понимания основного процесса заболевания и возможных вариантов терапии в каждом конкретном случае.

В клинической практике наиболее широко применяют физические методы деструкции: электрокоагуляция, криодеструкция, лазерное и радиохирургическое лечение. Хирургический метод терапии АБ является наиболее эффективным, однако частота рецидивов после этого составляет около 20–30%. Кроме того, деструктивные методы терапии воздействуют только на участок эпителия, где есть клиническая манифестация ПВИ. То есть, окружающие этот участок ткани продолжают оставаться резервуаром ВПЧ в латентном или субклиническом состоянии, что, в свою очередь, приводит к рецидиву.

Консервативные методы терапии АБ включают цитотоксические (5-фторурацил или подофиллин) и иммуномодулирующие препараты, а также концентрированные соли и кислоты (уксусную и азотную). Эти препараты применяют длительно и многократно, что вызывает местные воспалительные реакции: эритему, эрозии и даже язвенные дефекты слизистой вульвы и перианальной области. Эти побочные реакции могут стать серьезным основанием для того, чтобы ограничить использование некоторых терапевтических средств.

Оптимальным методом лечения АБ является комбинированная терапия, основанная на сочетании деструкции видимых поражений и активаторов противовирусного иммунитета (интерферонов, ИФН), поскольку они обладают высокой эффективностью и снижают частоту рецидивов. В настоящее время проведены многочисленные исследования с целью изучения местных и системных ИФН для лечения АБ.

Следует дифференцированно подходить к тактике ведения пациентов с АБ в зависимости от количества выявленных АБ:

· пациенткам с 1–5 бородавками рекомендовано первоначальное применение хирургических методов с последующей иммунотерапией;

· пациенткам с 5 и более АБ рекомендована иммунотерапия в течение первых двух месяцев с последующим хирургическим воздействием и повторным двухмесячным курсом иммуномодуляторов.

В последние годы в России появилось целое поколение иммуномодуляторов, способных воздействовать на иммунную систему. Известно, что широко используемые для лечения различных гинекологических заболеваний три типа человеческого ИФН обладают иммуностимулирующими, противовирусными и антипролиферативными свойствами.

Однако применение многих иммуномодулирующих препаратов и деструктивных методов лечения АБ во время беременности крайне ограничено. Беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует репликации и персистенции ВПЧ. Основная задача терапии во время беременности — подавить распространение и прогрессирование ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища. Рекомбинантный ИФН альфа-2b входит в список жизненно важных лекарственных средств, разрешен к применению детям с первых дней жизни и беременным с 14 недели гестации.

В ряде исследований показан благоприятный исход беременности, родов и раннего неонатального периода у беременных с АБ. Пациенткам назначали комбинированную терапию, в составе которой был ИФН альфа-2b в виде геля и суппозиториев, начиная с 14 недели беременности, с повторными курсами на 22–24 и 32–34 неделях. Исследователи отмечали статистически значимое улучшение состояния местного иммунитета у беременных с АБ, ассоциированными с ВПЧ высокого онкогенного риска, у которых содержание sIgA повышалось в 4 раза, а уровень ФНО-α снижался в 3 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

АБ продолжают занимать лидирующую позицию среди ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Несмотря на доброкачественное течение, патология требует комплексного персонифицированного подхода и онконастороженности со стороны клинициста, особенно при длительно протекающем и рецидивирующем процессе. Среди основных методов лечения АБ иммуномодулирующая терапия занимает лидирующую позицию, статистически значимо снижая персистенцию и риски рецидивов заболевания. В настоящее время консервативная тактика в сочетании с другими хирургическими и нехирургическими методами является основополагающей для лечения пациентов с АБ.

С полной версией статьи «Аногенитальные бородавки: современный взгляд на проблему» (авторы: Байрамова Г.Р., Баранов И.И., Добровольская Д.А., Пронина В.А., Андреев А.О., Малиновская В.В., Шувалов А.Н. // Доктор.Ру, 2021, 20(8), С. 28–35. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-8-28-35) можно ознакомиться на сайте