Как достичь консенсуса в вопросах диагностики и лечения хронического эндометрита?

26.02.2025

Специальности

#женское здоровье

Воздействие хронического эндометрита (ХЭ) на репродуктивный потенциал женщины обсуждается на протяжении многих лет. Но до сих пор существует вариабельность данных: распространенность ХЭ составляет 2,8–56,8% у женщин с бесплодием, 14–67,5% – с рецидивирующими неудачами имплантации и 9,3–67,6% – с привычным невынашиванием беременности.

Диагностика ХЭ в реальной клинической практике затруднена ввиду бессимптомного течения заболевания и низких показателей диагностической эффективности применяемых методов. Морфологическое исследование, позиционируемое ранее как золотой стандарт диагностики ХЭ, дает 30% ложноотрицательных результатов, а иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с окрашиванием синдиканом для выявления плазматических клеток (CD138) до настоящего времени не имеет четких критериев для верификации ХЭ.

Что касается лечения ХЭ, то клинические рекомендации до сих пор не разработаны ни за рубежом, ни в РФ. Многочисленные зарубежные исследования ссылаются на необходимость антибактериальной терапии, а российские исследователи предлагают двухэтапный подход: на первом этапе – элиминация повреждающего агента или, в случае присутствия вирусов, снижение их активности и коррекция локальных иммунных нарушений, на втором этапе – восстановление гемодинамики и рецепторного аппарата. Необходимость применения немедикаментозных методов в комплексном лечении ХЭ на этапе восстановления остается предметом дискуссии ввиду отсутствия доказательных данных (ограниченное число исследований, недостаточная их мощность, отсутствие рандомизации).

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Гистопатологическими признаками ХЭ являются:

поверхностный отек слизистой оболочки;
повышенная плотность стромальных клеток эндометрия;
несинхронизированная дифференцировка между эпителиальными и стромальными клетками;
лейкоцитарная инфильтрация;
повышенная инвазия плазмоцитами.

Плазмоциты – клетки, несущие антитела лимфоцитов линии В-клеток. В нормальном эндометрии В-клетки составляют примерно 3% всех лимфоцитов и не более 2% всех клеток эндометрия. При инфекции количество циркулирующих В-лимфоцитов возрастает, увеличиваются уровни провоспалительных цитокинов, и процесс приобретает хроническую форму.

Несмотря на то, что определение плазматических клеток (CD138) с помощью метода ИГХ – золотой стандарт диагностики ХЭ на данный момент, у него есть диагностические ограничения. В обзоре Г.Х. Толибовой и Т.Г. Траль (2023) отмечается, что одни авторы считают критерием постановки диагноза обнаружение CD138+ на срезах эндометрия в количестве 5 и более по крайней мере в одном из 30 полей зрения с высоким увеличением, другие – в одном из 20, третьи – «в каждом поле зрения при 400-кратном увеличении», четвертые – «одна плазматическая клетка в пяти случайно выбранных полях зрения. Результаты исследований, в которых маркер CD138 использовался в качестве предиктора репродуктивного исхода, в большей мере согласуются между собой. Применение ИГХ как высокоинформативного метода для верификации диагноза в клинических рекомендациях и приказах МЗ РФ не отражено.

Не существует и единого подхода для сроков забора материала с целью морфологического изучения. Существуют варианты забора эндометрия в первую фазу менструального цикла (7–9-й день) или во вторую фазу. Но при этом подчеркивается недопустимость биопсии эндометрия дважды в одном менструальном цикле.

Кроме В-лимфоцитов, в эндометрии при ХЭ преимущественно вирусной этиологии увеличивается количество CD8 T-лимфоцитов с преобладанием воспалительных инфильтратов. Г.Х. Толибова и Т.Г. Траль считают, что верификация диагноза ХЭ только на основании идентификации CD138 недостаточна, и предлагают использовать комбинацию маркеров: кроме CD138+ определять еще и CD20+, а также CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), что позволит увеличить диагностическую ценность исследования и устранить разноречивость трактовки.

Многие авторы уделяют внимание бактериально-вирусной этиологии ХЭ. Однако большое разнообразие бактериальных и вирусных агентов в эндометрии при ХЭ не позволяет определить ведущего возбудителя в патогенезе специфического патологического воздействия на имплантацию и развивающийся эмбрион.

Некоторыми авторами отмечено отсутствие микроорганизмов в эндометрии, что объясняется следствием влияния первичного агента и формированием вторичных структурных изменений (фиброза, склероза стромы и сосудистого русла) в эндометрии, а также нарушением иммунного статуса эндометрия с вторичным иммунодефицитным состоянием.

В последние годы серьезное внимание уделяется изучению локального иммунного статуса у пациенток с нарушением репродуктивной функции. В настоящее время аутоиммунная природа ХЭ не подтверждается.

Исследователи отмечают необходимость достичь консенсуса по диагностическим критериям ХЭ, чтобы исключить влияние гетерогенности исследований на оценку результатов лечения. Комплексный подход, основанный на знаниях о патогенезе ХЭ, способствует подбору адекватного лечения. В последние годы широко обсуждается необходимость восстановления иммунной защиты при ХЭ. Уже доказано в нескольких публикациях значение комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов в восстановлении фертильности и улучшении исходов беременности. Методы физиотерапевтического воздействия продолжают изучаться, и наиболее востребованными в настоящее время являются кавитированные растворы, пелоиды, электроимпульсная и магнитотерапия.

Таким образом, лечение ХЭ должно включать антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, иммуномодулирующую и физиотерапию.

Полная версия статьи «Проблемы диагностики и лечения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста» (авторы: Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И. //

Женское здоровье и репродукция, 2024, № 1 (62). DOI: 10.31550/2712-8598-2024-1-2-ZhZiR) доступна на сайте