Диагностика хориоамнионита (ХА). Выявление ХА основано на наличии трех из симптомов (фебрильная лихорадка, болезненность матки, тахикардия матери или плода, гнойные или кровянистые выделения из влагалища). При подозрении на ХА рекомендуется:
-
определить срок беременности;
-
каждые 4 часа использовать общую термометрию;
-
проводить бимануальное вагинальное обследование для оценки характера выделений из половых путей и околоплодных вод в случае их подтекания;
-
для оценки состояния матери – измерять АД в периферических артериях и ЧСС с целью выявления АГ и тахикардии;
-
для оценки состояния плода – производить аускультацию плода.
Среди лабораторных диагностических тестов рекомендуются общеклиническое обследование и обследование на инфекции: измерение уровней антител IgM, IgG к ВИЧ-1/2 и антигену р24 (ВИЧ 1/2 + Agp24), антител к бледной трепонеме в крови, антигена вируса гепатита В (HBsAg), определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С (анти-ВГС IgG и анти-ВГС IgM) в крови с целью своевременного предотвращения интранатальной передачи инфекции в случае ее выявления.
При проведении клинического анализа крови для диагностики ХА особое внимание уделяют содержанию лейкоцитов. Исследование проводится 1 раз за 12 часов до родов для контроля течения ХА; измерение уровня СРБ в сыворотке крови для диагностики ХА; микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для верификации диагноза ХА. Признаком ХА является наличие патогенных микроорганизмов и/или концентрация условно-патогенной микрофлоры более 105 КОЕ/мл7. Для верификации диагноза ХА рекомендуется патологоанатомическое исследование плаценты.
Дополнительные методы диагностики состояния плода – инструментальные исследования: КТГ для определения его состояния и УЗИ с целью фетометрии, оценки положения и предлежания.
Терапия:
1. Антибактериальная – для снижения неонатальной заболеваемости и риска гнойно-септических осложнений у матери. Препараты выбора – ампициллин или цефазолин в комбинации с гентамицином. Для монотерапии также назначают цефалоспорины 2–3-го поколения. В случае аллергической реакции на пенициллины – клиндамицин или ванкомицин в сочетании с гентамицином.
2. При родах путем кесарева сечения – ввести дополнительно клиндамицин 900 мг внутривенно или метронидазол 500 мг внутривенно для уменьшения риска развития септических осложнений у матери.
3. При наличии фебрильной лихорадки – жаропонижающие препараты (парацетамол) для ее контроля.
4. Для нейропротекции плода – сульфат магния внутривенно в сроках гестации от 24 до 34 недель.
5. Для антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в сроках гестации от 24 до 34 недель – глюкокортикостероиды (но стоит учитывать, что их применение у пациенток с ХА остается спорным, поскольку они имеют иммуносупрессивный эффект).
Подробнее о заболевании в целом и о протоколе лечения можно прочесть в клинических рекомендациях – 2023: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/776_1
Родоразрешение. При выборе его способа необходимо учитывать, что роды после хориоамнионита должны быть завершены в течение суток. Рекомендуется проводить непрерывный КТГ-мониторинг плода в родах с целью контроля его состояния. Вагинальное родоразрешение возможно при отсутствии показаний к кесареву сечению, чтобы снизить риск септических акушерских осложнений. Кесарево сечение необходимо производить только по стандартным акушерским показаниям.
Профилактика. Во время диспансерного наблюдения рекомендуется направлять беременную на определение антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала на 35–37-й неделе, микроскопическое исследование вагинальных мазков при первом посещении и в 3-м триместре беременности для обеспечения своевременной терапии. По составу микробиоты влагалища возможно предположить риск преждевременного разрыва плодных оболочек. Мониторинг состава влагалищной микробиоты во время беременности является ключевым этапом разработки прогностических, профилактических и терапевтических стратегий.
Беременную пациентку нужно однократно направлять на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены для выявления бессимптомной бактериурии при первом посещении с целью проведения своевременного лечения. Раннее обнаружение бессимптомной бактериурии и ее лечение снижают риск развития инфекционных осложнений.
При сроке беременности менее 36 недель и преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендуется антибиотикотерапия для продления беременности и предотвращения ХА. Применение антибиотиков связано со значительным снижением заболеваемости ХА, неонатальной инфекцией и перинатальной смертности.
Оригинальный источник [Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Баранов И.И. Хориоамнионит. Современный взгляд на проблему. // Доктор.Ру. – 2022. – Т. 21, № 5. – С. 38–42. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-5-38-42] доступен по ссылке: https://journaldoctor.ru/catalog/akusherstvo/khorioamnionit-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/
О влиянии инфекции на течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы вы можете прочесть в статьях:
1. Курносенко И.В., Асташкина М.В., Долгушина В.Ф., Семенов Ю.А. Тактика ведения беременных женщин с внутриматочной инфекцией. // Доктор.Ру. – 2021. – Т. 20, № 1. – С. 6–10. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-6-10
2. Сотникова Н.Ю., Борзова Н.Ю., Фарзалиева А.В., Крошкина Н.В. Частота выявления маркеров инфекции у женщин с угрозой самопроизвольного выкидыша ранних сроков. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2022. – № 2 (53). URL: https://journalgynecology.ru/statyi/chastota-vyjavlenija-markerov-infekcii-u-zhenshhin-s-ugrozoj-samoproizvolnogo-vykidysha-rannih-srokov/
3. Оленев А.С., Коноплянников А.Г., Вученович Ю.Д., Зиядинов А.А., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Септические осложнения в акушерстве: точка невозврата. Оценка и прогноз. // Доктор.Ру. – 2020. – Т. 19, № 6. – С. 7–14. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-6-7-14 URL: https://journaldoctor.ru/catalog/akusherstvo/septicheskie-oslozhneniya-v-akusherstve-tochka-nevozvrata-otsenka-i-prognoz/
4. Долгушина В.Ф., Курносенко И.В., Алиханова Е.С., Семенов Ю.А. Цервико-вагинальные инфекции при истмико-цервикальной недостаточности. // Доктор.Ру. – 2021. – Т. 20, № 1. – С. 61–67. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-61-67
5. Милованов А.П., Миханошина Н.А., Лебеденко Е.Ю. Клиникоморфологическая дифференциация сепсиса во время родов и в послеродовом периоде. // Доктор.Ру. – 2018. – № 6 (150). – С. 11–16. URL: https://journaldoctor.ru/catalog/akusherstvo/kliniko-morfologicheskaya/
6. Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Особенности течения и исходы беременности и родов в зависимости от метода прегравидарной подготовки у женщин с хроническим эндометритом, ассоциированным с бактериально-вирусной инфекцией. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2018. – № 3 (22).
