Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) – актуальная проблема современной онкогинекологии: они возникают преимущественно у женщин репродуктивного возраста (до 50 % случаев), отличаются высокой частотой выявления на ранних стадиях (частота обнаружения на III стадии составляет всего 15 %) и благоприятным отдаленным прогнозом. История изучения ПОЯ началась в 1929 году: тогда они были описаны Говардом Тэйлором как полузлокачественные новообразования. Сейчас ПОЯ рассматриваются в качестве самостоятельной группы новообразований яичников, основным морфологическим признаком которой является наличие атипической пролиферации эпителия без признаков деструктивной инвазии стромы. Подобные опухоли сочетают в себе отдельные признаки как доброкачественных, так и злокачественных новообразований яичников.
По данным современной классификации, к ПОЯ относятся серозные, муцинозные, светлоклеточные опухоли и некоторые другие гистологические варианты. Их разделение на серозные и муцинозные представляется значимым с практической точки зрения: у этих вариантов различные молекулярные механизмы инициации и промоции опухолевого роста, что, вероятно, определяет различия в биологии опухоли (в частности, способность к злокачественной трансформации), влияет на прогноз и диктует выбор тактики лечения.
Прогноз лечения: частота 10-летней выживаемости пациенток с I–II стадией ПОЯ после хирургического лечения превышает 90 %. Выбор метода лечения должен осуществляться с учетом факторов риска, однако органосохраняющие операции позволяют женщинам сохранить фертильность. Высокая частота рецидивов остается главной проблемой. Основные факторы их возникновения после операционного лечения – стадия заболевания, наличие микрососочкового паттерна, гистологический тип опухоли, наличие инвазивных имплантов, объем проведенного хирургического лечения, возраст пациентки. Для серозных ПОЯ иногда характерно образование экстраовариальных имплантов (очагов ПОЯ с локализацией вне ткани яичника). С морфологической точки зрения в большинстве случаев они имеют типичные признаки карциномы низкой степени злокачественности. Их наличие – прогностически неблагоприятный фактор, негативно сказывающийся на отдаленном прогнозе и сильно снижающий выживаемость. Другая прогностически значимая особенность серозных ПОЯ – способность к микроинвазивному росту, особенно при наличии микрососочкового паттерна.
ПОЯ в целом характеризуются достаточно благоприятным отдаленным прогнозом при своевременно проведенной операции. С учетом этого факта и того, что патология чаще всего развивается у женщин репродуктивного возраста, одной из главных задач в ведении пациенток с ПОЯ можно назвать сохранение фертильности при одновременной минимизации риска развития рецидива. Важнейший этап в планировании лечения у любой пациентки с нереализованным репродуктивным потенциалом – консультирование по вопросам сохранения репродуктивной функции. Оно подразумевает мультидисциплинарный подход (участие онколога, гинеколога, репродуктолога, рентгенолога) для комплексного и персонализированного решения вопроса о тактике ведения и сохранения фертильности.
Современные методы сохранения фертильности при ПОЯ
На данный момент есть несколько стратегий:
1) проведение органосохраняющего лечения (включая консервативные и ультраконсервативные вмешательства) с целью сохранения овариального резерва;
2) криоконсервация ооцитов и проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с in vitro maturation;
3) криоконсервация овариальной ткани.
Хирургическое лечение
Считается доказанным, что в подавляющем большинстве случаев при ПОЯ возможны органосохраняющие операции, но с влиянием на частоту рецидивов. Они по сравнению с радикальным лечением (экстирпацией матки с придатками, которая рекомендована только пациенткам старше 50 лет и при распространенном опухолевом процессе) характеризуются большим риском рецидива, но при этом не ассоциированы с ухудшением долгосрочного прогноза и негативным влиянием на выживаемость. Чаще всего (в 37 % случаев) рецидивы ПОЯ развиваются в первые 2 года после хирургического вмешательства, только примерно в 10 % случаев – спустя 10 лет и более. Аргументом в защиту метода является то, что при рецидиве всегда успешно выполнение повторной операции.
Органосохраняющее лечение предполагает сохранение как минимум контрлатерального яичника (то есть операция в объеме цистэктомии, односторонней аднексэктомии или аднексэктомии с контрлатеральной цистэктомией). Сложной проблемой является определение тактики ведения пациенток с инвазивными экстраовариальными имплантами при необходимости сохранения репродуктивной функции, так как риск рецидива после органосохраняющей операции крайне высок (более 80 %). В то же время долгосрочная выживаемость пациенток не уменьшается, поэтому подобное лечение допустимо.
С целью максимального сохранения репродуктивной функции при ПОЯ были предложены ультраконсервативные вмешательства в объеме цистэктомии с одной стороны. Сейчас не имеется достаточного количества сведений о применении подобного подхода, после него не отмечается статистически значимое увеличение частоты наступления беременности по сравнению с таковой после аднексэктомии, в то время как частота рецидивов возрастает. Согласно результатам некоторых исследований, цистэктомия, в отличие от аднексэктомии, может даже негативно влиять на безрецидивную выживаемость. Однако при необходимости проведения двусторонних ультраконсервативных вмешательств на яичниках цистэктомия способствует улучшению репродуктивных исходов по сравнению с таковыми после аднексэктомии и контрлатеральной цистэктомии.
Показания к проведению ультраконсервативных вмешательств: исследователи полагают, что подобные операции требуют тщательного отбора и выделения подгруппы пациенток, у которых польза от такого лечения превышает возможный риск (к примеру, было показано, что риск рецидива минимален при выполнении цистэктомии на I стадии заболевания, при этом операция не влияет на долгосрочный прогноз). Другой фактор – наличие у женщины молодого возраста с нормальным овариальным резервом и высокой вероятностью наступления беременности желания реализовать репродуктивную функцию в ближайшее время. Так, S. Palomba и соавторы (2007) считают, что рассматривать ультраконсервативное лечение можно у пациенток до 35 лет с нормальным овариальным резервом при уровне фолликулостимулирующего гормона не более 15 МЕ/мл и при отсутствии данных о трубно-перитонеальном и мужском факторах бесплодия. Однако органосохраняющая операция далеко не во всех случаях позволяет сохранить репродуктивную функцию. По данным различных исследований, после односторонней аднексэктомии частота развития бесплодия может достигать 50–70 %.
Основные факторы нарушения репродуктивной функции после операции:
1) снижение овариального резерва, которое может быть критическим даже после проведения одностороннего вмешательства, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста;
2) развитие спаечного процесса в брюшной полости;
3) наличие дополнительных факторов, снижающих овариальный резерв.
Кроме того, с учетом риска рецидива проведение повторного вмешательства еще больше снижает вероятность наступления беременности, хотя есть данные о возможности успешного ее наступления после повторной консервативной операции при рецидивах ПОЯ.
В связи с тем, что диагноз ПОЯ устанавливается на основе результата гистологического исследования, у всех пациенток (особенно репродуктивного возраста) при наличии образования яичников целесообразно проводить цистэктомию.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
Вопросу безопасности и эффективности применения ВРТ, в частности ЭКО, после органосохраняющего лечения ПОЯ посвящено немало работ, однако эта тема остается недостаточно изученной.
Эффективность ЭКО: исследование S. Li и соавторов (2019), основанное на анализе всех имеющихся в литературе результатов ЭКО с применением как свежих, так и замороженных эмбрионов у пациенток с ПОЯ показало, что частота наступления беременности достаточно высока (86,2 %). Их собственный опыт по проведению ЭКО у 17 пациенток с ПОЯ показал эффективность 58,8 %. Исходя из результатов небольшого исследования S. Palomba и соавторов (2007), частота наступления беременности после ультраконсервативного лечения (двусторонней цистэктомии) составляет 93,3 %, после аднексэктомии с контрлатеральной цистэктомией – 58,8 %, показатель baby-in-arm – 86,7 и 52,9 % соответственно. Эти данные в целом подтверждают то, что проведение ЭКО после хирургического лечения (консервативного органосохраняющего и ультраконсервативного) достаточно эффективно.
Вероятность наступления беременности после ЭКО у пациенток после операции по поводу ПОЯ выше в более молодом возрасте и при более высоком овариальном резерве. Также есть аргументы в пользу того, что эффективность ЭКО выше после ультраконсервативных вмешательств, однако для подтверждения требуется проведение более масштабных исследований. Несмотря на то что после консервативных операций требуется применение более высоких доз гонадотропина и чаще наблюдается недостаточный ответ яичников на стимуляцию, достоверные данные о влиянии вида оперативного лечения на количество полученных эмбрионов не получены.
Безопасность ЭКО: по сравнению с эффективностью метода она менее изучена, но не менее актуальна – необходимость значимого исследования этого вопроса обуславливается наличием данных об увеличении риска рецидива ПОЯ после ЭКО. S. Palomba и соавторы (2007) установили вполне высокую частоту развития рецидивов ПОЯ после ЭКО, которое осуществлялось как после ультраконсервативного (66,7 %), так и после консервативного хирургического лечения (58,8 %), однако во всех случаях удалось провести повторные успешные операции. В результате анализа, проведенного S. Li и соавторами (2019), были зафиксированы 6 рецидивов ПОЯ у 4 женщин с последующим успешным проведением повторного хирургического лечения в разном объеме. В одном случае после ЭКО и беременности описано развитие 3 рецидивов ПОЯ с повышением уровня CA-125, которые потребовали повторных циторедуктивных вмешательств и химиотерапии.
Стоит учитывать и возможность увеличения агрессивности ПОЯ во время беременности при решении вопроса о сохранении репродуктивной фуннкции: такие данные были выявлены в небольшом исследовании R. Fauvet и соавторов (2012). Это положение, безусловно, должно быть подтверждено в будущих исследованиях, однако в настоящее время общепринятой тактикой является тщательное наблюдение за беременными пациентками с ПОЯ в анамнезе с целью своевременной диагностики рецидива. При выявлении такового в большинстве случаев используется выжидательная тактика с проведением повторного хирургического вмешательства после родоразрешения.
В настоящее время нет общепринятого протокола ведения пациенток, которые желают реализовать репродуктивный потенциал после хирургического лечения ПОЯ. Обсуждается целесообразность раннего и отсроченного применения ЭКО при бесплодии: например, в работе S. Palomba и соавторов (2007) после операции осуществлялось наблюдение в течение года; при отсутствии за этот период наступления самопроизвольной беременности использовались ВРТ. Другие авторы также полагают, что проводить ЭКО предпочтительно через 1–2 года после операции (поскольку необходимо минимизировать риск рецидива и есть большая вероятность наступления самопроизвольной беременности).
S. Li и соавторы (2019) считают, что при желании пациентки забеременеть целесообразно проводить ЭКО в ранние сроки после хирургического лечения. Качественные исследования этого положения отсутствуют, подобные рекомендации основываются на мнении экспертов и результатах анализа небольших когорт пациенток. Решение о проведении ЭКО должно быть индивидуализированным и основываться на ряде факторов (возраст пациентки, овариальный резерв, коморбидная патология, распространенность опухолевого процесса, риск рецидива).
Криоконсервация ооцитов: сейчас она становится все более распространенным методом сохранения фертильности у пациенток с онкологией, но при ПОЯ целесообразность такого подхода остается спорной из-за высокой вероятности наступления самопроизвольной беременности. Криоконсервация может быть рекомендована при распространенном опухолевом процессе и большом планируемом объеме хирургического лечения, а также при высоком риске критического снижения овариального резерва.
Схема стимуляции овуляции: дискуссия о выборе оптимальной схемы продолжается. Было предложено применение ингибитора ароматазы летрозола перед овариальной стимуляцией препаратами гонадотропинов. Другие исследователи считают уместным использование «мягких» протоколов стимуляции овуляции с назначением небольших доз гонадотропинов. Также с целью снижения риска рецидива обсуждается проведение стимуляции овуляции с рандомным началом (без привязки ко дню менструального цикла) и использование дуплексных протоколов.
Наименее изученная стратегия сохранения фертильности при ПОЯ – криоконсервация с последующей реимплантацией овариальной ткани: безопасность и эффективность этого метода не исследованы в достаточной мере. Существует риск развития рецидива ПОЯ в связи с попаданием отдельных опухолевых клеток в ткань яичника, подвергшуюся криоконсервации. Метод используется редко, а опыт его применения сильно ограничен.
Оригинальный источник – статья «Варианты сохранения фертильности у пациенток с пограничными опухолями яичников» (авторы Рассоха О.С., Цыпурдеева А.А., Михелашвили Л.И., Крылова Н.Ю., Ульрих Е.А., Зазерская И.Е., «Женское здоровье и репродукция: сетевое издание», № 2 (57), 2023 г.) – доступен по ссылке:
