Несмотря на то, что спонтанный разрыв маточных артерий и поверхностных варикозных вен матки встречается редко, он может стать серьезным осложнением беременности с тяжелыми последствиями как для матери, так и для плода. В статье представлены обзор литературы по данному осложнению во время беременности, а также отдельные клинические ситуации.
Спонтанный разрыв сосудов матки, в частности спонтанный разрыв маточных артерий (СРМА), во время беременности и родов является редким (100 описанных в литературе случаев), но опасным для жизни осложнением, возникающим преимущественно в третьем триместре и ассоциированным с неблагоприятными исходами беременности. Клиницисты обычно не подозревают спонтанный разрыв сосудов матки среди прочих причин острого живота у беременных, невзирая на то, что он является потенциально смертельным осложнением: частая молниеносность клинического течения и расплывчатый характер его симптомов являются причиной высокой материнской смертности, которая достигает 30–40 %.
Точная этиология СРМА в связи с беременностью в настоящее время неизвестна, однако в качестве факторов риска рассматривают:
· изменения в динамике внутрибрюшного давления;
· гормональные факторы;
· эндометриоз;
· зачатие методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
· ятрогенную травму;
· анатомические факторы (наличие или образование аневризмы, псевдоаневризмы или врожденную мальформацию сосудов).
Во время беременности и родов возможным осложнением является не только СРМА, но и спонтанный разрыв маточных вен (СРМВ) – очень редкое заболевание (частота встречаемости – 1/10 000 беременностей). Этиология СРВМ до сих пор неизвестна, но предполагается, что она связана с повышением венозного давления. Разрыв вен матки особенно часто происходит в третьем триместре беременности. Наиболее распространенным местом разрыва является широкая маточная связка. В настоящее время материнская смертность, связанная с СРМВ, снизилась до 4 %, но уровень перинатальной смертности по-прежнему остается высоким и составляет 31 %.
Сотрудники голландской рабочей группы по эндометриозу проанализировали случаи спонтанного гемоперитонеума у беременных, страдающих эндометриозом, которые произошли в Нидерландах в период с 2010 по 2015 гг. (всего было зарегистрировано 15 случаев). Роды происходили преимущественно во втором и третьем триместрах беременности. Самым ранним и основным симптомом была острая боль в животе, часто в сочетании с низким уровнем гемоглобина и/или признаками дистресса плода. Эхографическая визуализация была основным диагностическим инструментом, позволявшим определять наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для хирургической остановки источника кровотечения в основном требовалась срединная лапаротомия, а средний предполагаемый объем кровопотери составлял 2000 мл. У всех женщин в определенный момент времени был диагностирован эндометриоз, и поэтому, вероятно, был вовлечен в патогенез спонтанного гемоперитонеума, связанного с СРМА.
Большинство публикаций, посвященных разрыву маточных сосудов во время беременности и родов, представлены описанием отдельных клинических случаев. Следует отметить, что единый подход относительно пролонгирования или прерывания беременности в случае возникновения этого осложнения отсутствует. Некоторые авторы сообщают, что при обнаружении источника кровотечения (маточные артерии или вены) в ходе экстренно выполненной лапаротомии производили гистеротомию и последующую хирургическую остановку кровотечения путем прошивания и перевязки поврежденного сосуда. Другой подход предусматривает оперативное лечение с целью остановки кровотечения, сохранения и дальнейшего пролонгирования беременности. При этом следует особо отметить, что в большинстве описанных в литературе случаев беременность успешно закончилась вагинальными, а не оперативными родами при доношенном гестационном сроке.
Китайские специалисты описали серию из трех случаев внутрибрюшного кровотечения из поверхностных вен матки у женщин, беременность у которых наступила в результате ЭКО. При этом у всех пациенток было обнаружено значительное внутрибрюшное венозное кровотечение в третьем триместре беременности, между 29-й и 35-й неделями, вызванное эндометриозом и хроническим воспалительным процессом органов малого таза. Основным пренатальным симптомом во всех случаях была интенсивная абдоминальная боль; диагностическая лапаротомия выявила массивное внутрибрюшное кровотечение, источником которого являлись поверхностные субсерозные маточные вены. В одном случае произошла антенатальная гибель плода. Немедленное принятие эффективных реанимационных мер и раннее хирургическое вмешательство были необходимы как для выживания плода, так и для выживания матери. Результаты этого исследования подтверждают тот факт, что женщины с эндометриозом и после лечения методом ЭКО имеют повышенный риск возникновения внутрибрюшного кровотечения в третьем триместре беременности.
Подозрение на СРМА и СРМВ также должно возникать в случаях позднего послеродового кровотечения без явной причины и служить основанием для эхографического исследования с допплерометрией. С помощью эхографического метода можно предположить диагноз, но решающее значение в этом вопросе имеют ангиография и допплерометрия.
Разрыв псевдоаневризмы маточной артерии может встретиться в качестве редкого осложнения после кесарева сечения и привести к тяжелому послеродовому кровотечению. K. Chummun и соавт. описали казуистический случай массивного посткоитального кровотечения вследствие разрыва псевдоаневризмы маточной артерии, произошедшего через четыре месяца после кесарева сечения у тридцатичетырехлетней женщины.
Благополучному исходу ситуации, связанной с разрывом кровеносных сосудов у беременных, способствует своевременная диагностика и экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника кровотечения.
Традиционными методами хирургического гемостаза долгое время являлись прошивание и/или перевязка поврежденного сосуда. В последнее время в ведущих мировых клиниках стали успешно применять рентгенэндоваскулярные методы, позволяющие проводить эмболизацию поврежденных сосудов, что позволяет быстро добиться остановки кровотечения и стабилизировать состояние пациентки.
В большом количестве описаний клинических экстренных ситуаций, связанных с послеродовым кровотечением, подчеркивается ценность интервенционной радиологии и ее важность в качестве альтернативного и малоинвазивного метода достижения гемостаза. При наличии адекватных показаний это позволяет быстро остановить кровотечение, способствует восстановлению пациенток в короткие сроки и позволяет избежать оперативного вмешательства и полостной операции с сопутствующими рисками и заболеваниями. Некоторые авторы для остановки кровотечения, в том числе из маточной артерии, рекомендуют проводить селективную эмболизацию. Основными преимуществами являются полная окклюзия поврежденного сосуда, сохранение матки и фертильности.
Заключение
Таким образом, в акушерской практике причиной массивных внутриполостных кровотечений, помимо традиционных осложнений (преждевременной отслойки или предлежания плаценты, разрыва матки), могут встречаться крайне редкие осложнения – спонтанный разрыв маточных сосудов (артерий или вен). В силу крайне редкой встречаемости это осложнение трудно диагностировать, и обычно его выявляют при экстренной лапаротомии – только в единичных случаях диагноз бывает установлен до операции.
Диагностировать спонтанный разрыв маточных сосудов можно с помощью современных высокоинформативных методов визуализации: цветового доплеровского УЗИ, КТ, МРТ и ангиографии. Высокий потенциальный риск летального исхода у матери или у плода актуализирует важность ранней диагностики и своевременного оперативного вмешательства при этом грозном осложнении.
С полным текстом статьи [Цхай В.Б., Бакунина А.А. Спонтанный разрыв маточных кровеносных сосудов во время беременности и родов. Обзор литературы. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2021. – № 3 (50).] можно ознакомиться на сайте: https://journalgynecology.ru/statyi/spontannyj-razryv-matochnyh-krovenosnyh-sosudov-vo-vremja-beremennosti-i-rodov-obzor-literatury/
