В Справочную систему «МедЭлемент» добавлен Национальный клинический протокол Министерства здравоохранения Республики Узбекистан «Преждевременный разрыв плодных оболочек. Хориоамнионит».
-
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности плодных оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.
-
Хориоамнионит или интраамниотическая инфекция (ХА) – инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями.
Рассмотрим, какие рекомендации по ведению пациенток содержатся в этом документе.
Диагностика ПРПО и мониторинг
В большинстве случаев ПРПО можно диагностировать на основании анамнеза и физикального обследования. Обследование должно проводиться таким образом, чтобы свести к минимуму риск занесения инфекции. У всех пациенток с ПРПО следует определить гестационный срок, предлежание плода и его состояние. Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки.
Диагноз ПРПО устанавливается клинически:
-
если при осмотре в зеркалах из канала шейки матки поступает жидкость или она имеется во влагалище;
-
по pH-метрии влагалищного секрета (щелочной реакции);
-
при арборизации/кристаллизации высушенного влагалищного секрета при световой микроскопии (симптоме папоротника).
Осмотр в зеркалах позволяет диагностировать ПРПО, оценить наличие цервицита, выпадения петель пуповины или частей плода, раскрытие и сглаживание шейки матки и, при наличии показаний, получить посев. Пальцевое (вагинальное) исследование шейки матки при ПРПО не рекомендуется и его следует избегать, так как оно не добавляет информации к результатам, полученным при осмотре в зеркалах, и увеличивает риск инфицирования. Такое исследование показано:
-
при наличии активных маточных сокращений (когда пациентка предположительно находится в родах);
-
когда необходимо начать немедленную индукцию родов в рамках активной тактики.
pH-метрия влагалищного секрета: нормальный рН вагинального секрета обычно составляет 3,8–4,5, тогда как рН амниотической жидкости обычно составляет 7,1–7,3. Ложноположительные результаты теста могут возникать при наличии во влагалище крови или спермы, щелочных антисептиков, некоторых лубрикантов, трихомонад или бактериального вагиноза. Ложноотрицательные результаты – при длительном безводном периоде и минимальном количестве амниотической жидкости.
УЗИ объема амниотической жидкости может быть полезным дополнением в диагностике ПРПО. Большинство пациенток имеют олигогидрамнион – объем амниотической жидкости меньше ожидаемого для гестационного возраста. Критерии олигогидрамниона немного различаются среди специалистов по УЗИ, но могут быть определены как максимальный вертикальный карман амниотической жидкости <2 см в глубину или индекс амниотической жидкости ≤5 см. Женщины с клинически диагностированным ПРПО, у которых объем амниотической жидкости на УЗИ снижен, с большей вероятностью рожают в течение 7 дней после разрыва плодных оболочек.
Фетальный фибронектин является чувствительным, но неспецифическим тестом на разрыв плодных оболочек: положительный результат теста (концентрация больше 50 нг/мл или больше) не является диагностическим признаком ПРПО, в то время как отрицательный результат теста (концентрация 50 нг/мл) или меньше свидетельствует об интактных плодных оболочках.
При ПРПО следует регулярно оценивать признаки интраамниотической инфекции. Рекомендовано проведение общей термометрии, оценки ЧСС матери, болезненности матки, характера влагалищных выделений и сердцебиения плода с помощью стетоскопа для ранней диагностики ХА. Оценку признаков интраамниотической инфекции следует проводить каждые 4 часа.
Оценку уровня лейкоцитов периферической крови проводят ежедневно до родоразрешения. Следует помнить, что количество лейкоцитов повышается через 24 часа после введения кортикостероидов и возвращается к исходному уровню через 3 дня после введения последней дозы ГКС. Лейкоцитоз является неспецифическим индикатором интраамниотической инфекции. Признаком ХА является лейкоцитоз >15х109/л. При отсутствии клинических признаков инфекции общий анализ крови берут 1 раз в 3 дня.
Рутинное исследование С-реактивного белка (СРБ) и влагалищных мазков при ПРПО и отсутствии признаков или подозрения на ХА не рекомендуется. Повышенный уровень СРБ является более информативным индикатором инфекции по сравнению с лейкоцитами (чувствительность СРБ – 68,7%, специфичность – 77,1% при диагностике гистологического ХА). Признаком ХА является уровень С-реактивного белка >5 мг/л.
При ПРПО рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование ректо-вагинального отделяемого на носительство стрептококков группы В.
Оценка состояния плода: УЗИ и доплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе должны проводиться 1 раз в 7 дней.
В документе приведены подробные рекомендации по лечению ПРПО. Также дана информация по акушерской тактике и отсроченным последствиям.
Хориоамнионит (интраамниотическая инфекция) – клинически проявляющееся инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями. ХА наиболее часто встречается при ПРПО, но может возникнуть и при неповрежденных плодных оболочках. Непосредственными возбудителями ХА могут быть: стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. Полимикробная инвазия амниотической полости присутствует примерно в 50% случаев.
Частота встречаемости: ХА развивается в 1–6% всех беременностей, 1–13% самопроизвольных своевременных родов, 40–70% преждевременных родов с ПРПО.
Лабораторные признаки ХА:
-
положительная окраска амниотической жидкости по Граму на наличие бактерий;
-
низкий уровень глюкозы в амниотической жидкости (≤14 мг/дл);
-
высокое количество лейкоцитов в амниотической жидкости при отсутствии кровоизлияния (>30 клеток/мм3);
-
положительный результат посева амниотической жидкости;
-
гистопатологические признаки инфекции или воспаления, или того и другого в плаценте, плодных оболочках или сосудах пуповины.
Протокол содержит сведения о факторах риска ХА, его влиянии на мать и новорожденного, а также рекомендации по лечению и акушерской тактике.
Оригинальный источник доступен по ссылке
10:00—18:00 (местное)
