Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) – аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки. Этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены, хотя эта проблема остается весьма актуальной: в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений.
Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия. Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани. Беременность инициирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения. Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную, что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации.
Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов. Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов.
Факторы риска врастания плаценты:
-
рубец на матке;
-
внутриматочные манипуляции (кюретаж, абляция эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки);
-
воспалительные заболевания органов малого таза;
-
эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома;
-
синдром Ашермана;
-
врожденные пороки развития матки;
-
химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе;
-
хронический эндометрит;
-
старший репродуктивный возраст;
-
курение.
Выделяют три морфологических варианта нарушения инвазии ворсин хориона:
-
приращение к миометрию – placenta accreta;
-
прорастание мышечной оболочки – placenta increta;
-
прорастание серозного слоя и/или соседних органов – placenta percreta.
Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки. Пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) рекомендована госпитализация в стационар третьей группы.
Исследования по снижению акушерских рисков при врастании плаценты
При врастании плаценты (ВП), согласно общепринятому мнению, с увеличением срока гестации растет риск экстренного родоразрешения и массивной кровопотери. Стратегия снижения акушерских рисков предусматривает раннее плановое родоразрешение пациенток с высоким риском ВП. Неясно, насколько риски экстренного родоразрешения для матери при выжидательной тактике в случае вероятного ВП перевешивают риски для плода при плановом родоразрешении до достижения доношенного срока.
Экстренность родоразрешения при патологическом прикреплении плаценты в акушерском центре третьего уровня не влечет повышения объема кровопотери, частоты гистерэктомий. Для акушерского риска значение имеют глубина и распространенность инвазии плаценты в обоих случаях.
Пролонгирование беременности, осложнившейся врастанием плаценты, у женщин с низким риском преждевременных родов и без распространенной инвазии при условии круглосуточного наблюдения в специализированном акушерском центре до 37 недель улучшает исходы для матери и плода.
Более подробно о результатах исследований читайте в полной версии статьи «Исходы беременностей высокого риска врастания плаценты в зависимости от порядка оказания помощи при родоразрешении» (авторы: Макухина Т.Б., Пенжоян Г.А., Модель Г.Ю., Донцова М.В.).
До недавнего времени единственным методом решения ситуации являлось кесарево сечение с дальнейшим расширением объема до гистерэктомии. В настоящее время разработаны различные методики органосохраняющих операций – метропластики, направленные на сохранение органа, репродуктивной функции женщины и уменьшение объема кровопотери. Для того чтобы избежать гистерэктомии и сохранить фертильную функцию, необходимо своевременно оценивать факторы риска данной патологии и своевременно диагностировать ВП. Правильное выделение групп высокого риска развития предлежания и врастания плаценты позволит своевременно провести дополнительное антенатальное обследование (ультразвуковое исследование с доплерометрией экспертного класса, магнитно-резонансную томографию с определением глубины и площади инвазии), организовать правильную маршрутизацию пациенток с данными осложнениями беременности в стационар третьей группы, обеспечить наличие мультидисциплинарной бригады для родоразрешения и снижения рисков возможных осложнений.
Дополнительную информацию можно найти в полной версии статьи «Факторы риска и особенности родоразрешения при предлежании и врастании плаценты» (авторы: Панова И.А., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И., Песикин О.Н., Григушкина Е.В.).
