В статье приведены данные исследования, целью которого было определение частоты заболеваний шейки матки (ЗШМ) и особенностей кольпоскопической картины у беременных женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). В оригинальном источнике представлены кольпоскопические картины патологических изменений шейки матки во время беременности и их интерпретация.
Признание того факта, что инфицирование ВПЧ – необходимое условие развития рака шейки матки (РШМ), имеет большое практическое значение, так как привело к пересмотру концепции групп риска, стратегий скрининга и профилактики этого заболевания. Кольпоскопическое исследование является базовым методом, определяющим дальнейшую диагностическую тактику и режим наблюдения пациенток с папилломавирусной инфекцией и ЗШМ. Однако интерпретация кольпоскопической картины у беременных женщин затруднена из-за изменений, обусловленных беременностью, которые недостаточно описаны и могут приводить к гипо- или гипердиагностике интраэпителиальных поражений, что послужило основанием для проведения исследования.
Материалы и методы
Открытое неинтервенционное сравнительное когортное клиническое исследование было выполнено с 2014 по 2019 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии МИ РУДН. В нем участвовали 330 беременных женщин. Критерии включения: возраст 18–45 лет, беременность в сроке 10–22 недели. Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания, отрицательный резус-фактор крови, преэклампсия, угроза прерывания беременности, психические заболевания и когнитивные расстройства. Участницы были разделены на четыре группы: I – без ЗШМ и с отрицательными результатами теста на ВПЧ; II – с ЗШМ, но без ВПЧ; III – без ЗШМ и с наличием ВПЧ; IV – с ЗШМ и ВПЧ.
Применялись общеклинические методы исследования. Лабораторные методы включали тестирование на ВПЧ с определением серотипов методом ПЦР в режиме реального времени, цитологическое исследование мазков экто- и эндоцервикса по Папаниколау с оценкой по классификации Бетесда (пересмотра 2014 г.); функциональные –кольпоскопическое исследование по общепринятому протоколу с оценкой кольпоскопической картины по классификации, предложенной Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (принятой в 2011 г. и рекомендованной российскими клиническими рекомендациями от 02.11.2017 г. «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака»).
Результаты
Беременные с ВПЧ статистически значимо чаще были незамужними, чем ВПЧ-отрицательные, а пациентки с ЗШМ – чаще, чем женщины без них. Каждая участница имела в анамнезе не менее двух инфекционных заболеваний, среди них преобладали микоплазменная инфекция и бактериальный вагиноз. ВПЧ-положительный статус был выявлен у 182 (55,2 %) пациенток из 330. Генотипирование ВПЧ продемонстрировало присутствие вирусов 16-го/18-го типов у 44,5 % из них (81/182). Было подтверждено, что инфицированность ВПЧ оказывает существенное влияние на состояние ШМ у беременных женщин, способствуя развитию воспалительных заболеваний и интраэпительных поражений, характеризующихся различной интенсивностью (I и II степени).
Особенности кольпоскопической картины у беременных женщин:
- Повышенная васкуляризация эпителия и стромы, увеличение объема ШМ (за счет гипертрофии), зияние цервикального канала (особенно у многорожавших), большое количество слизи. Усиленное кровоснабжение ШМ и выделение слизи ослабляли выраженность ацетобелой реакции, маскируя тяжелые поражения (особенно у первобеременных), и давали картину легкой дисплазии.
- Физиологическое смещение зоны стыка на влагалищную часть ШМ (эверсия цервикального канала и формирование эктопии). Физиологическая эктопия при беременности сопровождалась выраженной гипертрофией, отеком и васкуляризацией сосочков, в них были видны извитые терминальные сосуды, которые имитировали малигнизацию.
- Метаплазия эпителия. Указанные выше изменения ШМ во время беременности, способствуя усилению метапластических процессов в области зоны стыка под влиянием кислой среды влагалища, в некоторых случаях демонстрируют картину интраэпителиальных поражений и имитируют LSIL или даже HSIL, что требует дифференциальной диагностики.
- Децидуализация стромы (иногда наблюдалась по мере прогрессирования беременности). Макроскопическая картина децидуальной реакции ШМ – это разрастание децидуальной ткани, обусловленное гормональной перестройкой, которое спонтанно исчезает в течение нескольких недель после родов. При кольпоскопии децидуоз выглядел как плотные ацетобелые бляшкообразные очаги с паутинообразным поверхностным сосудистым рисунком, сопровождался эктопией и иногда кровотечением. Децидуальные изменения были похожи на HSIL и рак.
Особенности кольпоскопической картины у беременных женщин в литературе описаны недостаточно. Я.Э. Коган и соавт. (2017) отмечают, что кольпоскопия при беременности осложняется анатомическими особенностями ШМ, которые могут имитировать ее поражения. A. Ciavattini и соавт. обнаружили совпадение результатов кольпоскопии и гистологического исследования в 68,1 % случаев, «кольпоскопическое завышение» – в 14,5 %, «занижение» – в 17,4 %. В настоящем исследовании общая частота несовпадений результатов кольпоскопии и цитологии у пациенток с ЗШМ независимо от инфицированности ВПЧ была значительно ниже и составила 3,7 %.
Современные данные о естественном течении интраэпителиальных неоплазий, подтвержденные гистологическим исследованием в послеродовом периоде (объединенный анализ 8 рандомизированных контролируемых исследований), свидетельствуют о том, что регресс, устойчивость и прогрессирование CIN наблюдается у 46,8 %, 43,6 % и 9,6 % беременных женщин соответственно. В обзоре уточняется, что некоторые авторы сообщают о показателях регресса от 37 до 74 % после родов и о прогрессии лишь в 5,9 и 14,3 % случаев в группах CIN I и CIN II соответственно.
В исследовании M. Mailath-Pokorny и соавт. частота прогрессирования CIN была низкой (3,9 %), прогрессирование до инвазивного рака не наблюдалось. Л.И. Короленкова и соавт. на основании собственного исследования пришли к выводу, что при CIN II–III, включая преинвазивный рак, донашивание беременности не ухудшает прогноз заболевания. Эти данные позволили изменить тактику ведения беременных женщин на консервативную и отложить любые манипуляции на ШМ до послеродового периода, если инвазивный процесс исключен.
Заключение
Учитывая отсутствие статистически значимой разницы между результатами кольпоскопии и цитологического исследования в выявлении интраэпителиальных неоплазий, низкую частоту их прогрессирования во время беременности и отсутствие ЗШМ у большинства ВПЧ-отрицательных женщин, авторы считают достаточным выполнение ВПЧ-тестирования у всех беременных, теста Папаниколау – у ВПЧ-инфицированных. Кольпоскопическое исследование должно осуществляться только в случаях выявления HSIL и при подозрении на более тяжелое поражение, что позволит избежать ненужных манипуляций у беременных с низким риском РШМ.
Интерпретация кольпоскопической картины у беременных иногда затруднена из-за особенностей, обусловленных изменениями ШМ в этот период. Определение ВПЧ может быть первым скрининговым тестом у беременных женщин с последующим цитологическим тестированием у ВПЧ-положительных. Кольпоскопия может быть рекомендована только пациенткам с HSIL для исключения инвазивного рака.
Полную версию статьи [Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Заболевания шейки матки и особенности кольпоскопической картины у беременных женщин. // Доктор.Ру. – 2020. – № 19(8). – С. 32–39. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-8-32-39] можно найти по ссылке:
Подробнее про ВПЧ и CIN также можно прочесть в статьях:
1. Артёмова О.И. Факторы формирования неопластических процессов в шейке матки. // Доктор.Ру. – 2023. – № 22 (5). – С. 75–80. URL: https://journaldoctor.ru/catalog/ginekologiya/faktory-formirovaniya-neoplasticheskikh-protsessov-v-sheyke-matki/
2. Виноградова О.П., Артёмова О.И., Епифанова О.В. Влияние терапии цервикальных неоплазий на иммунологические и апоптотические показатели. // Доктор.Ру. – 2023. – № 22 (1). – С. 16–20. URL: https://journaldoctor.ru/catalog/ginekologiya/vliyanie-terapii-tservikalnykh-neoplaziy-na-immunologicheskie-i-apoptoticheskie-pokazateli/
3. Набиева В.Н., Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Эксцизионное лечение ЦИН. Персистирование и новое заражение ВПЧ после адъювантной квадривалентной вакцинации. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2022. – № 4 (55). URL: https://journalgynecology.ru/statyi/3768/
4. Ионова Е.В., Боровкова Л.В., Игнатьев А.А. Применение метода инфракрасной спектрометрии сыворотки крови для диагностики заболеваний шейки матки. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2020. – № 3 (46). URL: https://www.journalgynecology.ru/statyi/primenenie-metoda-infrakrasnoj-spektrometrii-syvorotki-krovi-dlja-diagnostiki-zabolevanij-shejki-matki/
5. Роговская С.И., Короленкова Л.И. Вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия: лечить или не лечить? // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. – 2019. – № 11 (42). – № 12 (43). URL: https://journalgynecology.ru/statyi/virus-papillomy-cheloveka-i-cervikalnaja-intrajepitelialnaja-neoplazija-lechit-ili-ne-lechit/
6. Туранова О.В., Белокриницкая Т.Е., Белозерцева Е.П. и др. ВПЧ-инфекция: проспективное наблюдение элиминации и оценка факторов риска персистенции. // Доктор.Ру. – 2019. – № 4 (159). – С. 31–35. URL: https://journaldoctor.ru/catalog/ginekologiya/vpch-infektsiya-prospe/
7. Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Джиджихия Л.К. Международные и отечественные результаты вакцинопрофилактики рака шейки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний. // Доктор.Ру. – 2018. – № 2 (146). – С. 52–58. URL: https://journaldoctor.ru/catalog/ginekologiya/mezhdunarodnye-i/
