Сегодня одной из главных причин, влияющих на перинатальную заболеваемость и смертность, является гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБП/ГБН). Частота резус-конфликтной беременности обусловлена распространенностью Rh-отрицательного генотипа пациенток, которая в разных регионах России регистрируется в пределах 10–15%. При этом ГБН диагностируется у 0,9–1% новорожденных, а частота перинатальной смертности при ГБН составляет 0,037% и не имеет существенной тенденции к снижению. В настоящее время одним из эффективных методов лечения тяжелых форм ГБП, позволяющих продлить беременность и снизить антенатальные и постнатальные потери, является внутриматочное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора плоду с целью коррекции тяжелой анемии.

При наличии изосенсибилизации по резус-фактору у матери критерием диагностики тяжелой формы ГБП является определение повышения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 МоМ для конкретного срока беременности. Возможность допплерометрической диагностики наличия гипердинамического характера кровотока у плода еще до развития у него отечного синдрома позволяет своевременно установить показания к внутриматочному переливанию крови и предотвратить развитие крайне тяжелых форм гемолитической болезни.

Тем не менее, хорошо известно, что иммунологические механизмы играют важную роль в адаптации эмбриона начиная с преимплантационного периода и на ранних этапах имплантации, оказывая влияние на первую волну инвазии трофобласта. В основе патогенетических механизмов привычного невынашивания беременности заложено нарушение работы в иммунологическом интерфейсе между аллотрансплантатом-эмбрионом и организмом матери.

Для профилактики и лечения повторных репродуктивных потерь при аллоиммунных причинах невынашивания дополнительно назначается иммунологическая коррекция организма женщины с помощью процедуры цитотерапии (лимфоцитиммунотерапия (ЛИТ), аллоиммунизация лимфоцитами партнера, иммуноцитотерапия). Такой метод позволяет подготовить организм к беременности и при ее наступлении снизить агрессию по отношению к эмбриону со стороны материнского организма посредством нескольких факторов:

• индукции выработки блокирующего фактора;

• нормализации активности и снижения цитотоксичности естественных киллеров;

• гармонизации ответа Тh1 и Th2 с преобладанием противовоспалительного ответа Th2.

Далее представлено клиническое наблюдение, которое иллюстрирует возможность благоприятного ведения и исхода беременности у пациентки с наличием гибели двоих детей от гемолитической болезни и двух спонтанных выкидышей в анамнезе.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка У., 27 лет. Обратилась в поликлинику ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург) на 13-й неделе для постановки на учет.

Результаты проведенных исследований:  

1. Лабораторное: уровень Rh-антител – 1:1024, показатель гемоглобина – 131 г/л, количество эритроцитов – 4,19 × 1012/л, тромбоцитов – 241 × 109/л, концентрация аланинаминотрансферазы – 10,1 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы – 13,6 ЕД/л, показатель общего билирубина – 13,17 мкмоль/л, общего белка – 71 г/л, концентрация глюкозы – 4,42 ммоль/л, ферритина – 225,9 мкг/л; анализы мочи в норме.

2. Артериальное давление: в пределах нормы.

3. Антифосфолипидный синдром исключен.

4. Консультация эндокринолога: аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз.

5. Ультразвуковой скрининг I триместра: в полости матки визуализируется один живой плод, ультразвуковые и биохимические маркеры свидетельствуют о низком риске хромосомной патологии плода.

6. Неинвазивный пренатальный тест: плод 0 (I) Rh+.

7. Допплерометрия: признаков анемии у плода не выявлено.

(В полной версии статьи представлены полные данные анамнеза и клинико-лабораторных исследований – ссылку на статью см. ниже)

На 24-й неделе беременности уровень Rh-антител составил 1:4096. Рекомендовано определение RhD гена плода, контроль уровня титра антирезусных антител в 28 недель беременности. Выполнен пероральный глюкозотолерантный тест: уровень глюкозы составил 4,7–4,8–4,7 ммоль/л.

На фоне проведения курса цитотерапии состояние пациентки было компенсировано: не отмечалось резкого подъема титра антиэритроцитарных антител, а также не было показаний для внутриутробного переливания крови плоду.

На 36-й неделе беременности пациентке проведено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения. Был извлечен живой недоношенный мальчик весом 2960 г, длиной 49 см, оценка по шкале Апгар – 9/9 баллов. Общая кровопотеря составила 860 мл. Резус-положительный ребенок 0 (I) Rh+ родился с признаками желтушно-анемической формы гемолитической болезни. В первые сутки было выполнено частичное заменное переливание крови новорожденному, в дальнейшем проводилась фототерапия. На восьмые сутки после родов ребенок был переведен в детскую больницу № 17 в связи с гипербилирубинемией, выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: роды 3, преждевременные, 36/37 недель. Изоиммунизация по фактору с титром антител 1:4096. Рубец на матке после кесарева сечения в 2020, 2021 гг. Привычное невынашивание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте. В сыворотке крови уровень Rh-антител 1:8192.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что в настоящее время самым эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода считается внутриматочное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора плоду, современный опыт показывает, что подготовка на прегравидарном этапе, направленная на снижение изосенсибилизации, и рациональное ведение беременности позволяют пролонгировать беременность, не применяя данной процедуры.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность рождения ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови с высоким уровнем антирезусных антител, а также осложненным акушерским анамнезом.

Благодаря использованию ЛИТ удалось своевременно скорректировать иммунную систему пациентки и снизить агрессию материнского организма по отношению к эмбриону посредством гармонизации в работе Th1–Th2 звена иммунитета и других иммунокомпетентных клеток с преобладанием противовоспалительных факторов, а также стимулировать развитие плаценты, что проявилось отсутствием симптомов плацентарной недостаточности и задержки роста плода, и пролонгировать беременность до 36/37 недель, избежав внутриматочных переливаний крови плоду.

Несмотря на сложность клинической ситуации, применение мультидисциплинарного подхода и рациональное ведение на всех этапах, начиная с прегравидарной подготовки матери и до вынашивания беременности и родоразрешения, позволило достичь благоприятного исхода беременности.

Полную версию статьи «Беременность и роды у пациентки с изосенсибилизацией по резус-фактору и анамнезом перинатальных потерь» (авторы: Аржанова О.Н., Михайлов А.В., Шелаева Е.В., Шенгелия М.О., Алилуева Е.А. // Женское здоровье и репродукция, 2025, № 3 (68) читайте на сайте