Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) выпустила обновленные рекомендации по ведению пациенток с эндометриозом. Ключевое изменение: лапароскопия больше не считается обязательной для постановки диагноза. Лечение можно начинать на основании клинической картины, без хирургического подтверждения. Подход, ранее принятый в российских клинических рекомендациях 2024 года, теперь получил мощную международную поддержку.

Новое руководство однозначно говорит, что врач может установить диагноз и начать эмпирическое лечение без предварительной лапароскопии. Это особенно важно для подростков, у которых задержка диагностики достигает 4–11 лет. Раннее начало терапии позволяет избежать прогрессирования заболевания и сохранить фертильность.

Однако помимо характерных проявлений эндометриоза, руководство ACOG обращает внимание на неклассические симптомы, которые часто остаются незамеченными:

• болезненная дефекация, диарея, запоры, вздутие;

• болезненные узлы в рубцах после кесарева сечения или других операций;

• боль по ходу седалищного нерва с иррадиацией в ногу;

• торакальные проявления – боль в грудной клетке, кровохарканье, пневмоторакс, связанные с менструацией;

• выраженная слабость и быстрая утомляемость, не связанные с нагрузкой.

Эти симптомы могут быть циклическими или постоянными. Их распознавание помогает врачу заподозрить эндометриоз даже при отсутствии классической дисменореи.

ДИАГНОСТИКА

При физикальном осмотре можно обнаружить болезненность, узловатость, ограниченность подвижности, инфильтрации. Однако нормальные результаты не исключают эндометриоза. 

Метод первой линии – УЗИ. К типичным эхопризнакам патологии относятся:

• фиксированная ретроверсия матки;

• спайки;

• изменение подвижности яичников;

• вовлечение кишечника.

МРТ не подходит для рутинной диагностики. Исследование показано для уточнения глубины поражения и предоперационного планирования.

Биомаркеры оценивать не рекомендуется. Их чувствительность недостаточна, а нормальные значения не исключают диагноз.

Лапароскопия больше не является обязательной. Операция показана:

• при неэффективности эмпирической терапии;

• при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника или мочевых путей;

• как часть хирургической тактики для иссечения очагов и разделения спаек;

• при сомнениях в диагнозе, несмотря на клиническую картину.

Следует помнить, что даже при лапароскопии отрицательный гистологический результат не исключает эндометриоз – очаги могут быть упущены.

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отечественные клинические рекомендации 2024 года во многом созвучны новому подходу ACOG.

1. Признается важность клинической картины и анамнеза.

2. Подчеркивается роль УЗИ как первого метода визуализации.

3. Биомаркеры не рекомендуются для диагностики.

Однако есть и различие: в российских рекомендациях лапароскопия по-прежнему называется золотым стандартом диагностики. Операцию рекомендуют не только при неэффективности терапии, но и если данные осмотра, УЗИ и МРТ не выявили патологию, а клинические симптомы сохраняются. Таким образом, отечественный подход остается более консервативным и ориентированным на морфологическую верификацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

1. Не ждите лапароскопии, чтобы начать лечение – эмпирическая гормональная терапия оправдана при типичной клинической картине.

2. Учитывайте неклассические симптомы – они помогут диагностировать эндометриоз на ранних стадиях.

3. УЗИ – главный инструмент первичной диагностики, но помните, что нормальные результаты не исключают заболевание.

4. Направляйте на лапароскопию в сложных случаях.

5. Не откладывайте диагностику и лечение у подростков – раннее вмешательство может предотвратить бесплодие и хроническую боль.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте

Хотите узнать больше об эндометриозе? Переходите по ссылкам:

→ Эндометриоз: международные проблемы в организации медицинской помощи пациенткам

→ Причины эндометриоза: новые сведения

→ Как кишечная микробиота связана с эндометриозом?

→ Катастрофизация боли при эндометриозе

→ Эндометриоз-ассоциированный болевой синдром. Клиническая эффективность хирургического лечения по rASRM

→ Эндометриоз-ассоциированное бесплодие – предмет дискуссии

→ Эндометриоз: как купировать болевой синдром и повысить шансы на зачатие при бесплодии?

→ Эндометриоз-ассоциированное бесплодие: маркеры для оценки имплантационной несостоятельности эндометрия