При врастании плаценты (ВП), согласно общепринятому мнению, с увеличением срока гестации растет риск экстренного родоразрешения и массивной кровопотери. Стратегия снижения акушерских рисков предусматривает раннее плановое родоразрешение пациенток с высоким риском ВП. Не ясно, насколько риски экстренного родоразрешения для матери при выжидательной тактике в случае вероятного ВП перевешивают риски для плода при плановом родоразрешении до достижения доношенного срока.
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» 2023 года предусматривают плановое родоразрешение беременных с высоким риском ВП в 34–36 недель. В то же время эксперты Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) обосновывают возможность пролонгирования беременности с ВП до 37 недель, то есть до срока доношенности. Мнения других исследователей о предпочтительном сроке для родоразрешения также разняться.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное одноцентровое когортное сравнительное исследование исходов беременностей с патологическим прикреплением плаценты по данным антенатальной диагностики в Перинатальном центре третьего уровня ГБУЗ «ККБ № 2» г. Краснодара с целью сравнить исходы беременностей, осложнившихся патологическим прикреплением плаценты, в зависимости от порядка родоразрешения в условиях акушерского центра третьего уровня. Проанализированы данные архивных историй родов и новорожденных за период 2014–2020 годов с кодами O44.0–O44.1 согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В анализ неонатальных исходов включали все случаи антенатального подозрения на ВП (код О43.2 по МКБ-10) независимо от наличия/отсутствия последующей гистологической верификации диагноза.
При анализе объема интраоперационной кровопотери учитывали глубину и распространенность ВП согласно классификации FIGO. Пренатально диагноз ВП формулировался на основании заключения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии либо обоих методов. В качестве критериев исключения рассматривали наличие хромосомных аномалий, тяжелых врожденных пороков развития, гемолитической болезни плода, многоплодную беременность, антенатальную гибель плода.
Когорты стратифицировали по порядку родоразрешения. Форму неотложности определяли согласно Клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешенные путем кесарева сечения» 2021 года, экстренная, неотложная и плановая. Для обработки данных использовали объединение экстренной и неотложной форм в единую — экстренное кесарево сечение (эКС). Гестационный возраст на момент родоразрешения определялся по данным копчико-теменного размера плода в 11+0–13+6 недель либо по бипариетальному диаметру головки плода после 14 недель в случае отсутствия данных о дате последней менструации и результатов скрининга в 1-м триместре беременности. Согласно локальному протоколу, при подозрении на ВП плановое кесарево сечение (пКС) выполнялось в 37+0-6 недель, а при высоком риске антенатального кровотечения (повторных эпизодах кровомазаний, преждевременных родах в анамнезе, сократительной активности матки) — в 360-6 недель.
Результаты
За анализируемый период в Перинатальном центре было принято 57 563 родов, включая 982 — у женщин с предлежанием плаценты (17,06/1000 случаев). После применения критериев исключения в анализ включены 547 пациенток, из них в экстренном порядке родоразрешена 131 (23,9%). Показания к эКС включали кровотечение из половых путей у 110 (84,0%) женщин, дистресс плода — у 10 (7,6%), другие причины — у 11 (8,4%).
Поскольку основным показанием к экстренному родоразрешению при рассматриваемой патологии являлось кровотечение, с помощью теста Краскела — Уоллиса и U-теста Манна — Уитни определено, что объем кровопотери различался по наличию, распространенности и глубине инвазии (врастания плаценты). Кроме того, обнаружена обратная связь между сроком беременности и кровопотерей, чем больше срок беременности, тем меньше объем кровопотери при родоразрешении. Для порядка (экстренности) родоразрешения статистически значимых отличий в кровопотере не выявлено. Установлено, что массивная кровопотеря (≥ 1500 мл) значительно увеличивала риск развития гистерэктоми.
Обсуждение
В исследовании не выявлено значимого роста частоты эКС по мере увеличения срока беременности (18,6% до доношенного срока против 5,8% при доношенной беременности); встречаемость эКС оказалась ниже, чем в других работах — 24% против 33–44%. Но ввиду различий в дизайне многие публикации нельзя считать абсолютно сопоставимыми: одни включали только случаи с гистологически верифицированным ВП, другие учитывали гистерэктомии при наличии предлежания плаценты и ВП согласно кодам МКБ-10, третьи — только эпизоды антенатального подозрения на ВП. Полученные результаты согласуются с данными Y. Wang и соавт. также не обнаружившими статистически значимых различий в частоте экстренных родоразрешений у беременных с ВП в сроках 32–36 недель. Эпизоды антенатальных кровотечений повышают риск экстренного родоразрешения, а антенатальный диагноз ВП — снижает его, что позволяет пролонгировать беременность до 36–37 недель.
Проведенный анализ не обнаружил значимого влияния порядка родоразрешения на объем интраоперационной кровопотери при ВП. Полученные данные не противоречат опубликованным результатам коллег. В то же время в популяционном исследовании, включавшем более 8 тысяч случаев ВП], доказано, что его инвазивные формы ассоциированы с меньшим гестационным возрастом на момент родоразрешения. В нашей выборке бо́льшая кровопотеря ассоциировалась с распространенностью и глубиной инвазии, а также с меньшим сроком беременности, что полностью согласуется с цитируемыми данными.
Обнаруженная в исследовании обратная корреляция объема кровопотери и срока беременности на момент родоразрешения указывает на возможность пролонгирования беременности в случае низкого риска экстренного родоразрешения (антенатальных кровотечений) и находит подтверждение в других работах. Так, N. Maison и соавт. обнаружили снижение объема кровопотери при ВП после 34 недель с минимальными значениями в сроке 36+0 – 36+6 недель.
Сходные данные опубликованы и в других работах. Исследователями, сравнивавшими неонатальные исходы в однородных по сроку гестации группах, не выявлено статистически значимой разницы между детьми в зависимости от порядка родоразрешения.
Заключение
Экстренность родоразрешения при патологическом прикреплении плаценты в акушерском центре третьего уровня не влечет повышения объема кровопотери, частоты гистерэктомий. Для акушерского риска значение имеют глубина и распространенность инвазии плаценты в обоих случаях.
Пролонгирование беременности, осложнившейся врастанием плаценты, у женщин с низким риском преждевременных родов и без распространенной инвазии при условии круглосуточного наблюдения в специализированном акушерском центре до 37 недель улучшает исходы для матери и плода.
Ключевое положение: Представленное исследование обосновывает возможность пролонгироватания беременности до срока доношенности (37 недель) женщинам, не имеющим инвазивных форм врастания плаценты при низком риске преждевременных родов.
Ограничения исследования: Ретроспективный дизайн увеличивает вероятность ошибки. Небольшой объем выборки в группе с эКС мог влиять на результаты, но это ограничение было сложно преодолеть ввиду редкости рассматриваемой патологии и наличия локального протокола, согласно которому при отсутствии кровотечения беременность с подозрением на ВП пролонгировали до 37+0-6 недель.
Полная версия статьи «Исходы беременностей высокого риска врастания плаценты в зависимости от порядка оказания помощи при родоразрешении», Макухина Т.Б., Пенжоян Г.А., Модель Г.Ю., Донцова М.В., Женское здоровье и репродукция. 2023. № 4 (59) на сайте https://journalgynecology.ru/statyi/ishody-beremennostej-vysokogo-riska-vrastanija-placenty-v-zavisimosti-ot-porjadka-okazanija-pomoshhi-pri-rodorazreshenii/
