В статье сделан акцент на спорные вопросы верификации форм эндометриоза, терминологии эндометриоза (подготовленной международной рабочей группой, представляющей четыре международных общества, которые специализируются на эндометриозе), классификаций с обсуждением их положительных и отрицательных сторон и разработки единого алгоритма оценки тяжести эндометриоза с использованием возможностей неинвазивных методов диагностики; приведены данные исследований по специфичности и чувствительности ТВ-УЗИ и МРТ.
Эндометриоз – проблема многих женщин репродуктивного возраста. Это хроническое воспалительное заболевание может вызывать боль и бесплодие. Ранее «золотым стандартом» диагностики эндометриоза считалась лапароскопия, предпочтительно включающая гистологическую верификацию путем биопсии предполагаемых поражений. Хирургическое вмешательство – инвазивная и дорогостоящая процедура. Более того, с 2022 года, согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), проведение диагностической операции с гистологическим подтверждением больше не является единственной возможностью для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза. Подозрения на эндометриоз возникают по совокупности клинических признаков, результатов исследований при использовании различных методов визуализации, а также при положительном ответе на эмпирическую терапию.
Спорные вопросы верификации форм эндометриоза
Эндометриоз считается заболеванием с множеством подтипов и клинических проявлений. Одно из следствий этой неоднозначности – значительная неоднородность опубликованных исследований, которые либо оценивают диагностические и терапевтические вмешательства у пациенток с эндометриозом в целом, либо изучают конкретную подгруппу на основе опубликованной классификации или подтипа заболевания с определением, специфичным для исследования. Возникающая в результате неоднородность затрудняет интерпретацию и обобщение опубликованных данных, а также выводы о наилучшей тактике ведения пациенток с эндометриозом.
Так, понятие малых форм эндометриоза (I–II стадии по R–AFS) может включать в себя разные эндометриоидные гетеротопии как по локализации, так и по глубине. Важно верно оценить тяжесть заболевания, поскольку от его распространенности во многом зависит тактика врача при лечении сопутствующих проблем, в частности бесплодия. Особое внимание необходимо обратить на современные методы неинвазивной диагностики.
В поисках патогномоничного маркера эндометриоза ученые рассматривают все возможные области современной науки. Однако ни оценка роли некодирующих РНК (микроРНК), ни поиск возможных генетических факторов или биомаркеров крови, тканей/эндометрия и мочи, ассоциированных с наличием эндометриоза, не увенчался успехом. Четкие рекомендации по возможности использования различных маркеров, по алгоритму их поиска при неинвазивной диагностике эндометриоза так и не сформулированы.
Единственной на сегодняшний момент доказанной возможностью для неинвазивной верификации эндометриоза является лучевая диагностика. Улучшение качества и доступность методов визуализации при некоторых формах эндометриоза, с одной стороны, и операционный риск, ограниченный доступ к высококвалифицированным хирургам и финансовые затраты, с другой, требуют срочной реформы устаревшей догмы «операция = золотой стандарт диагностики».
ТВ-УЗИ является методом визуализации первой линии для оценки тазового эндометриоза, но имеет свои ограничения в отношении поля обзора и зависит от навыков и опыта оператора. УЗИ обладает низкой разрешающей способностью при обследовании пациенток с ожирением.
В проспективном исследовании оценивали точность ТВ-УЗИ в диагностике глубокого эндометриоза с вовлечением крестцово-маточных связок, тела матки или заднего свода влагалища у женщин с подозрением на эндометриоз, у которых запланировано лапароскопическое вмешательство. Общие чувствительность и специфичность составили 92 и 87 % соответственно.
Ученые из Австралии уже создали иллюстрированное руководство по ультразвуковой идентификации и оценке крестцово-маточных связок у женщин с эндометриозом. Для выявления эндометриоза ректовагинальной перегородки (ретроцервикально) общие совокупные чувствительность и специфичность составляют 49 и 98 % соответственно.
При обзоре литературы по проблеме диагностики поверхностных форм эндометриоза отмечается ограниченное число исследований, поскольку поверхностные очаги эндометриоза, как правило, мало себя проявляют, дают незначительные симптомы, с ними связаны менее выраженные структурные изменения в области таза.
Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что специализированное (иногда и модифицированное) ТВ-УЗИ, проведенное профильным специалистом, дает большие возможности для диагностики как распространенных, так и малых форм наружного генитального эндометриоза. Отличные перспективы методики для диагностики эндометриоидных очагов полости малого таза открываются при совершенствовании технических характеристик и точности приборов.
МРТ как метод верификации очагов эндометриоза начал использоваться относительно недавно, около 20 лет назад. Она является достаточно точной методикой для поиска эндометриоза. Исследователи, оценивающие роль МРТ в диагностике глубокого эндометриоза малого таза, сообщили об общей средней специфичности (77 %) и средней чувствительности (94 %) вне зависимости от использования томографа напряженностью 1,5 Тл или 3,0 Тл.
В предварительном исследовании, сравнивая 2D- и 3D-МРТ, М. Bazot и соавт. показали, что оба метода обеспечивают одинаковую точность для диагностики конкретных участков глубокого эндометриоза с помощью 3D-МРТ, что экономит время, хотя и приводит к более низкому общему качеству изображения.
На основании данных доступной литературы отмечено, что диагностическая точность МРТ для верификации эндометриоза зависит также от локализации поражения. Самая высокая точность зафиксирована при эндометриозе мочевого пузыря, а самая низкая – при перитонеальной форме заболевания.
В современной литературе на данный момент самый большой Кокрановский систематический обзор по методам визуализации для неинвазивной диагностики эндометриоза датируется 2016 годом. По его результатам, МРТ оказалась недостаточно точной методикой для диагностики поверхностной формы эндометриоза. Но для верификации инфильтративного эндометриоза МРТ обладает достаточной высокой диагностической точностью. На практике это означает, что МРТ как метод неинвазивной диагностики может и должен использоваться в популяциях, для которых соотношение «риск–польза» хирургического вмешательства не до конца ясно, например, у женщин интересующей нас категории (с бесплодием, но с умеренным болевым синдромом).
Надежность МРТ-признаков эндометриоза и оценка степени поражения тазовых органов важны для принятия врачом решения о дальнейшей тактике ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с данным заболеванием.
Заключение
Отсутствие единой общепринятой классификации создает трудности как в диагностике, так и в подборе правильного лечения эндометриоза. Для диагностики глубоких эндометриоидных очагов специфичность и чувствительность достаточно высокие у ТВ-УЗИ (87–94 % и 79–92 %), средние у МРТ (77 и 94 %), однако для верификации поверхностных очагов ни МРТ, ни ТВ-УЗИ на данный момент не обладают превосходной диагностической точностью по сравнению с лапароскопией. Оба метода являются наиболее перспективными, но требуют повышения качества диагностики, что во многом зависит от опыта специалиста, интерпретирующего полученные изображения при УЗИ и МРТ, а также от использования высокотехнологичного оборудования. Правильное стадирование заболевания значительно поможет в выборе тактики лечения бесплодия.
С полным текстом статьи «Спорные вопросы неинвазивной диагностики малых форм эндометриоза» (Ефимова А.А., Сергиеня О.В., Мащенко И.А., Кузнецова А.А., Горелова И.В., Зазерская И.Е. // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание, № 1 (56), 2023 г.), можно ознакомиться на сайте: https://journalgynecology.ru/statyi/spornye-voprosy-neinvazivnoj-diagnostiki-malyh-form-jendometrioza/
