С 1 января 2025 года в России вступили в силу нормы об обязательном использовании клинических рекомендаций (КР) в качестве основы при оказании медицинской помощи. При этом в некоторых случаях национальные гайдлайны противоречат доказательному подходу к терапии заболеваний. Как врачу найти золотую середину в этой ситуации?
Качество клинических рекомендаций
КР в России разрабатываются экспертными сообществами на основе результатов исследований, в том числе зарубежных. При этом учитывается качество научных работ, то есть степень убедительности доказательств. Самый высокий (первый) уровень присваивают систематическим метаанализам, а самый низкий (пятый) – обоснованию механизма вмешательства либо мнению экспертов.
«Российские КР структурно построены, как подобные документы в других странах. Сначала в преамбуле приводится их методология с опорой на принципы доказательной медицины, а дальше фактическое применение этих принципов зависит от уровня образования авторов и отсутствия у них конфликта интересов. Поэтому КР крайне неоднородны: есть примеры мирового уровня, которые мало отличаются от гайдлайнов других стран. Например, Ассоциация колопроктологов России и Российская гастроэнтерологическая ассоциация за редким исключением готовят хорошие рекомендации», – рассказал генеральный директор клиники «Рассвет», президент АНО в сфере доказательной медицины «Доверительный интервал» Алексей Парамонов.
По его словам, хотя в основном КР в России соответствуют доказательному подходу, противоречия все же встречаются.
В аллергологии клинические рекомендации высокого уровня и не противоречат доказательному подходу, уверена аллерголог-иммунолог клиники «Рассвет» Наталья Мальцева. Недостатки КР по большей части связаны с проблемами регистрации лекарств. «Например, в рекомендациях по анафилактическому шоку нужно ввести адреналин в течение пяти минут после возникновения реакции. При этом шприц-ручки с адреналином в России не зарегистрированы. Это делает выполнение КР по сути невозможным: вряд ли пациент с анафилактическим шоком сможет за пять минут вскрыть ампулу и ввести себе адреналин. Получается противоречие между КР и реальной ситуацией», – отметила специалист.
Иногда за хорошие КР приходится бороться врачам. «Пример – КР по расстройствам аутистического спектра (РАС). Были приняты крайне устаревшие рекомендации, содержащие нейролептики из 1960-х годов и не содержащие поведенческую терапию – основу ведения РАС. Группа психиатров из разных организаций написала альтернативные рекомендации, которые при помощи АНО «Доверительный интервал» были поданы в Минздрав и приняты взамен устаревших», – рассказал Парамонов.
Что делать при конфликте КР и доказательной медицины?
Использовать КР как основу для принятия решений о лечении должны и в государственных, и в частных медорганизациях. «Но если КР противоречат современной медицинской практике, мы встанем на сторону пациента, а не на сторону бюрократа, и будем лечить по передовым рекомендациям. Просто такие отступления надо обосновывать в истории болезни», – указал Парамонов.
Важно распознавать неэффективные препараты КР, подчеркивает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети «Клиника Фомина» в Сочи Марина Трубникова. Для этого врачу нужно заниматься непрерывным образованием, посещая неспонсируемые образовательные мероприятия, читать медицинские статьи, оценивать их качество, общаться в журнальных клубах.
В 2021 году самым частым нарушением в медорганизациях стало неисполнение КР. Теперь это повод для обвинения в оказании медпомощи ненадлежащего качества. Защитить от этого может врачебная комиссия. «И государственным, и частным медицинским организациям нужно следовать тому, что прописано в КР. Когда речь заходит о ситуациях, не описанных в КР, например, назначении препаратов офф-лейбл и лечении в нестандартных случаях, решение может приниматься врачебной комиссией», – пояснила Трубникова.
Читайте также: Вектор развития отечественной медицины: министр здравоохранения рассказал о выполненных задачах и планах на будущее
Союз в интересах пациента
Доказательная медицина опирается на последние научные данные и меняется быстрее КР, поэтому между ними часто появляются расхождения. Но два подхода не противоречат друг другу, а дополняют и усиливают.
«Общая цель КР и доказательной медицины – предоставить пациенту наиболее эффективную и безопасную помощь. КР дают нам необходимую структуру, основу, от которой мы отталкиваемся. Доказательная медицина позволяет расширить горизонты, следуя за самыми актуальными достижениями», – пояснила эндокринолог сети «Клиника Фомина» Маргарита Самсонова.
Оригинальный источник доступен на сайте
