Дисменорея у подростков: почему крайне важно пересматривать тактику ведения?

09.04.2026

Специальности

#гинекология #практикующему врачу

До 95% женщин репродуктивного возраста и 93% подростков сталкиваются с менструальными болями, а каждая пятая страдает настолько сильно, что пропускает учебу или работу. При этом эндометриоз – одну из главных причин вторичной дисменореи – у подростков диагностируют в среднем через 7–12 лет от появления первых симптомов. Российские и международные подходы к ведению таких пациенток сходятся в главном: НПВП и гормоны остаются основными методами терапии. Но расходятся в следующем: когда назначать УЗИ, можно ли начинать лечение без него и кому показана лапароскопия?

Современные клинические рекомендации (Минздрава России, 2024; ACOG, NASPAG, 2023–2024) единодушны в классификации:

первичная дисменорея – циклическая боль без органической патологии, в основе которой лежит избыток простагландинов (PGF2α);
вторичная – всегда следствие заболеваний: эндометриоза, миомы, воспалительных процессов, врожденных аномалий.

Российский подход к диагностике предполагает проведение УЗИ до лечения и МРТ при подозрениях на патологию. Отечественные рекомендации предписывают обязательное УЗИ органов малого таза до назначения любой терапии. Для девственниц – трансабдоминальный доступ, для сексуально активных – трансвагинальный. МРТ показана при неинформативности УЗИ и подозрении на эндометриоз или аномалии развития.

Американские рекомендации (ACOG, NASPAG) допускают эмпирическое начало лечения НПВП или гормонами без предварительной визуализации при типичной картине первичной дисменореи. Обследование проводят только при отсутствии эффекта через 3–6 месяцев, чтобы снизить барьеры для подростков.

СКРЫТАЯ ЭПИДЕМИЯ

У девочек и молодых женщин эндометриоз часто протекает атипично:

у 56% возникают гастроинтестинальные симптомы (вздутие, боль при дефекации):
у 52% отмечается дизурия и гематурия;
также встречаются диспареуния и ациклические боли.

По данным российских исследований, эндометриоз подтверждается у 62–75% подростков, которым выполнена лапароскопия по поводу хронической тазовой боли или дисменореи. Более того, патология выявляется у 70% пациенток с болевым синдромом, резистентным к НПВП и/или КОК. При этом диагноз нередко ставится через 7–12 лет от начала симптомов.

→ Российская тактика – выжидательная: длительное консервативное лечение, лапароскопия только как метод последнего выбора при резистентности.

→ Американская – более активная: лапароскопия рассматривается и как диагностический, и как лечебный метод, особенно при неэффективности терапии первой линии.

ЛЕЧЕНИЕ

И в России, и за рубежом первой линией остаются НПВП с профилактическим приемом за 1–2 дня до менструации. При неэффективности или противопоказаниях назначается гормональная терапия:

КОК;
прогестагены;
левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (в РФ – с 18 лет).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона не рекомендуются для рутинного применения у подростков из-за риска влияния на костную массу.

В американских руководствах гормональные препараты могут быть терапией первой линии уже на старте, особенно если НПВП противопоказаны или пациентка предпочитает этот метод. Опиоиды не рекомендуются.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

Тепло, умеренные физические нагрузки, массаж, релаксация – все это рассматривается как вспомогательные стратегии, особенно для подростков, которые хотят избежать гормонов. Метаанализы подтверждают эффективность ароматерапии (лаванда, роза, мята) в снижении боли. Установлено, что релаксационные упражнения дают эффект, превосходящий аэробные тренировки, уже через 4–8 недель.

Однако ни российские, ни международные рекомендации не ставят немедикаментозные методы в первую линию – только в дополнение.

ПСИХОТЕРАПИЯ

В российской практике направление к психологу обычно происходит только при резистентности к терапии или выраженном дистрессе. Зарубежные руководства настаивают на мультидисциплинарном подходе с самого начала:

оценке семейной поддержки;
барьеров к гормональной терапии;
тревожных и депрессивных состояний;
страха перед осмотром.

Участие школьного психолога или педиатра может повысить приверженность лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Российские рекомендации предлагают выверенный, поэтапный алгоритм с обязательной инструментальной диагностикой до лечения. Международные – более раннее эмпирическое лечение и активное привлечение мультидисциплинарной команды. Объединение сильных сторон обоих подходов – клинической осторожности, диагностической строгости и пациентоориентированности – способно обеспечить оптимальное ведение пациенток любого возраста.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте