Тромбопрофилактика при беременности: что изменилось в новых клинических рекомендациях

13.04.2026

Специальности

#беременность #практикующему врачу

Беременность и послеродовый период – время, когда риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) возрастает в несколько раз. Частота составляет 1 случай на 1 500–2 000 родов, но именно тромбозы остаются одной из ведущих причин материнской смертности (около 3% всех случаев в мире). Половина всех эпизодов приходится на первые два триместра, а максимальный риск сохраняется в течение 6 недель после родов. Однако необоснованное назначение антикоагулянтов во время беременности повышает риск кровотечений. Поэтому так важно опираться на актуальные клинические рекомендации (КР), которые четко определяют, кому, когда и в какой дозе показана тромбопрофилактика, а от каких анализов лучше отказаться.

Долгие годы в практике использовали коагулограмму, D-димер, уровень протеина S, гомоцистеин и тест на тромбодинамику. Новые КР кардинально пересматривают их ценность.

Коагулограмма и D-димер

Во время беременности закономерно меняется гемостаз: свертывающая система активируется, чтобы защитить женщину от кровопотери в родах. Эти физиологические сдвиги лишают рутинные показатели диагностической ценности. Авторы рекомендаций советуют контролировать коагулограмму только при первом визите и на поздних сроках – для раннего выявления осложнений, но не для постоянного мониторинга.

Протеин S

Его уровень всегда снижается при беременности, поэтому рутинное исследование во время гестации может дать ложно-заниженные результаты и привести к ошибочным выводам. Анализ следует выполнять строго до наступления беременности. Исключение – женщины с неспровоцированными ВТЭО в анамнезе или с отягощенным семейным анамнезом (неспровоцированный или эстроген-ассоциированный тромбоз у родственников первой линии в возрасте до 50 лет). В таких случаях исследование протеина S допустимо и во время беременности.

Гомоцистеин и мутации фолатного цикла

Убедительных данных, что они повышают риск ВТЭО, нет. Исследования многочисленны, но ни одно не подтвердило клинической значимости. Эти полиморфизмы – вариант нормы, они не относятся к тромбофилиям, и определять их не нужно.

Тромбодинамика

Тест не используют в качестве рутинного исследования ни в России, ни за рубежом. У здоровых беременных из-за физиологической гиперкоагуляции стандартные референсные значения неприменимы, что затрудняет интерпретацию. Тромбодинамику можно исследовать только в противоречивых случаях, но не для массового скрининга.

КАК ОЦЕНИТЬ РИСК ВТЭО

Основной инструмент – шкала Британского королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), которая приведена и в российских КР. Оценивать риск необходимо на этапе прегравидарной подготовки (некоторые анализы, например, протеин S, неинформативны во время беременности), затем при первом визите беременной и повторно в каждом триместре, а также при госпитализации или появлении новых факторов риска (травмы, операции).

В зависимости от суммы баллов выбирают тактику:

от четырех и более – тромбопрофилактика на протяжении всей беременности и еще 6 недель после родов;
три – тромбопрофилактика с 28-й недели беременности; если после родов сохраняется 3 балла, продолжить до 6 недель;
два – только послеродовая профилактика (10 дней);
менее двух – тромбопрофилактика не показана.

ПРЕПАРАТЫ

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – препараты выбора. Они не проникают через плаценту и имеют меньший риск побочных эффектов по сравнению с нефракционированным гепарином.

Пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны из-за эмбриотоксичности и проникновения в молоко.

Фондапаринукс натрия – альтернатива при непереносимости НМГ или гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Препарат в незначительном количестве проникает через плаценту, но исследования подтверждают его относительную безопасность. Дозы НМГ для профилактики зависят от массы тела до беременности.

КАК РАСПОЗНАТЬ ТГВ И ТЭЛА

Признаки тромбоза глубоких вен (чаще проксимальный, преимущественно левосторонний из-за сдавления левой подвздошной вены):

несимметричный односторонний отек конечности;
усиление венозного рисунка на стороне поражения;
распирающие боли, судороги, усиливающиеся ночью;
гиперемия кожи.

Симптомы ТЭЛА:

внезапная одышка, в том числе в покое, часто не соответствующая сроку беременности;
потеря, спутанность сознания;
тахикардия, тахипноэ;
боли за грудиной;
бледность или цианоз, набухание шейных вен;
редко – кровохарканье.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Все пациентки, набравшие 2 балла и более по шкале RCOG в раннем послеродовом периоде, нуждаются в тромбопрофилактике. Это касается, например, женщин старше 35 лет или с ИМТ > 30 кг/м², даже если во время беременности антикоагулянты не назначались.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте