Синдром поликистозных яичников (СПЯ) остается одной из самых сложных и противоречивых тем в гинекологии. Десятилетиями врачи спорят о критериях диагностики, ищут идеальный маркер и пытаются подобрать универсальную схему лечения. Международные рекомендации 2023 года окончательно расставили акценты: диагноз СПЯ – всегда клинический, а лечение – симптом-ориентированное и индивидуализированное.

Золотым стандартом диагностики остаются Роттердамские критерии. Диагноз устанавливают, если исключены другие причины гиперандрогении и нарушений овуляции, и есть минимум два из трех признаков:

• олигоменорея или ановуляция;

• клиническая или биохимическая гиперандрогения;

• поликистозная морфология яичников по УЗИ.

Именно третий критерий долгие годы вызывал наибольшее количество споров. Ультразвуковая диагностика поликистозных яичников имеет существенные ограничения. Современные рекомендации определяют поликистозную морфологию как наличие ≥ 20 антральных фолликулов хотя бы в одном яичнике или объем яичника ≥ 10 мл. Однако на практике качество исследования сильно зависит от оборудования и опыта врача, а у женщин с ожирением трансабдоминальный доступ снижает точность. Результаты плохо воспроизводятся. Более того, у подростков этот критерий не применяется совсем. В итоге происходит гипердиагностика или пропуск диагноза, особенно у пациенток с нерезко выраженной симптоматикой.

Именно поэтому в обновленных Международных рекомендациях 2023 года произошло важное изменение: уровень АМГ впервые официально допустили в качестве альтернативы УЗИ для оценки овариального компонента СПЯ у взрослых женщин. Биологически это обоснованно: АМГ отражает количество растущих фолликулов, у пациенток с СПЯ он повышен и относительно стабилен в течение цикла.

Однако важно понимать, что АМГ не стал новым золотым стандартом. Его можно использовать только у взрослых женщин и только в рамках Роттердамских критериев, когда есть хотя бы еще один клинический или биохимический признак СПЯ. У подростков и в первые восемь лет после менархе АМГ не измеряют. И самое главное – универсального порога АМГ для СПЯ не существует. Пороговые значения зависят от метода анализа, возраста, ИМТ и популяционных особенностей. Интерпретировать результат можно исключительно в клиническом контексте.

Из этого вытекает еще один принципиальный момент: АМГ – диагностический, а не терапевтический маркер. Его снижение на фоне лечения не коррелирует с клиническим улучшением. Оценивать успех терапии по уровню АМГ или менять тактику, ориентируясь на этот показатель, не имеет смысла.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Современные рекомендации подчеркивают: лечение должно быть симптом-ориентированным. Фармакотерапию рассматривают только на фоне модификации образа жизни.

МЕТМОРФИН

Метформин долгое время назначали по факту диагноза СПЯ. Рекомендации 2023 года это категорически не поддерживают. Метформин показан только при наличии метаболических нарушений:

• подтвержденная инсулинорезистентность;

• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа;

• избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25) с абдоминальным ожирением;

• высокий риск метаболического синдрома.

Если у пациентки нормальный ИМТ и нет признаков инсулинорезистентности, метформин не нужен. Его не назначают исключительно с целью снижения АМГ и не используют как средство первой линии для коррекции гиперандрогении.

ИНОЗИТОЛ

Инозитол в последние годы стал популярным, но его место в терапии часто переоценивают. Согласно ESHRE-2023, инозитол можно рассматривать как опцию у отдельных пациенток, но не как стандартную терапию первой линии. Он может быть оправдан у женщин с нормальным ИМТ и легкими нарушениями цикла, при отказе от гормональной терапии или как временный этап у планирующих беременность. Однако инозитол не заменяет комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при выраженной гиперандрогении, не обеспечивает надежной регуляции цикла и не снижает андрогенные симптомы в той же степени.

комбинированные оральные контрацептивы

КОК остаются основой лечения СПЯ у женщин, не планирующих беременность. Их преимущества:

• подавление овариальной продукции андрогенов;

• нормализация менструального цикла;

• повышение уровня ГСПГ;

• снижение риска гиперплазии эндометрия.

При выборе КОК ориентируются на метаболический профиль, риски венозных тромбоэмболий, выраженность гиперандрогении и сопутствующие заболевания. При выраженной гиперандрогении предпочтительны препараты с антиандрогенным прогестином, при метаболических рисках – с метаболической нейтральностью. Следует избегать неоправданного использования высоких доз этинилэстрадиола.

Чтобы выбрать препарат, можно задать три вопроса:

1. Есть ли в планах беременность?

• Да → индивидуальный репродуктивный алгоритм.

• Нет → КОК как основа терапии.

2. Есть ли метаболические нарушения?

• Да → рассмотреть метформин.

• Нет → метформин не показан.

3. Выражена ли гиперандрогения?

• Да → КОК ± антиандрогены.

• Нет → возможны негормональные опции.

Эволюция подхода к СПЯ заключается в отказе от универсальных решений в пользу персонализированной медицины. Современные рекомендации – не догма, а инструмент, который помогает выстраивать тактику с учетом клинической картины, репродуктивных планов, метаболического статуса и качества жизни конкретной женщины.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте

Подробнее о проблеме – в статьях:

→ Синдром поликистозных яичников: клиника, диагностика, клинические рекомендации

→ Как синдром поликистозных яичников влияет на функционирование вегетативной нервной системы?

→ Синдром поликистозных яичников: возможности омиксных технологий и искусственного интеллекта в диагностике

→ Белок α-лактальбумин в борьбе с дисбиозом при синдроме поликистозных яичников