Струма яичника при тиреотоксикозе: клиническая ситуация

26.02.2026

Специальности

#эндокринология #клиническая ситуация #гинекология

Гинекологические патологии нередко имитируют клиническую картину злокачественных новообразований, что создает серьезные диагностические трудности и требует мультидисциплинарного подхода. Одной из таких опухолей является струма яичника, способная продуцировать гормоны и симулировать как онкологический процесс, так и эндокринную патологию. Сочетание образования придатков с тиреотоксикозом может вводить в заблуждение относительно истинного источника гиперфункции щитовидной железы. В таких случаях только тщательный анализ клинической картины и морфологическая верификация позволяют установить правильный диагноз.

Струма яичника (struma ovarii) – это редкая форма тератомы яичников, которая содержит преимущественно ткань щитовидной железы и чаще всего носит доброкачественный характер. Возникновение струмы яичника возможно в любом возрасте, однако преимущественно данная патология выявляется в 40–50 лет.

Клиническая картина:

неспецифичные жалобы на боль в гипогастрии;
наличие пальпируемого образования в области малого таза, вздутие живота;
учащенное мочеиспускание;
кровянистые выделения из влагалища;
асцит.

Диагностика:

Дооперационная диагностика струмы затруднена: клинико-лабораторные проявления и ультразвуковая картина часто неспецифичны и аналогичны таковым при злокачественных образованиях яичников. Используемый опухолевый маркер рака яичников CA125 обладает низкой диагностической значимостью в случае струмы яичника в связи с тем, что его концентрация может увеличиваться как при доброкачественных, так и при злокачественных формах. Существует предположение, что повышение CA125 у пациенток со струмой не обусловлено непосредственным влиянием опухолевого процесса, а связано с развитием асцита.

Для определения предоперационного риска малигнизации опухоли применяется классификация O-RADS, ведущим параметром которой является оценка состояния кровотока в новообразовании яичника. При струме параметры кровотока имитируют опухоль высокого потенциала злокачественности. Струма диагностируется по результатам гистологического исследования удаленного новообразования яичника.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка М., 48 лет. 11.06.2024 г. обратилась в диагностическое отделение ГБУЗ ММНКЦ им. С. П. Боткина ДЗМ в связи с жалобами на тянущие боли в левой подвздошной области. Из анамнеза известно:

1) В 2009 г. было проведено комбинированное лечение по поводу рака шейки матки в объеме радикальной гистерэктомии и транспозиции яичников с последующей лучевой терапией.

2) В 2013 г. диагностирован диффузный токсический зоб, выявлен стеатогепатит с увеличением уровней печеночных трансаминаз до 4-кратного повышения от верхних границ нормы.

Пациентка была обследована в условиях диагностического отделения. При проведении УЗИ органов малого таза обнаружена киста желтого тела левого яичника O-RADS I–II.

1) Правый яичник

В мезогастрии, справа, с четким ровным контуром. Размер: 2,0 × 1,9 × 2,2 см. Объем: 4,6 см3. Представлен стромальным компонентом. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) – аваскулярный.

2) Левый яичник

В мезогастрии, слева, с четким ровным контуром. Размер: 5,6 × 3,6 × 5,2 см. Объем: 57,0 см3. Увеличен за счет желтого тела размерами 5,0 × 3,0 × 3,8 см, с жидкостным содержимым и эхопозитивной взвесью. При ЦДК кровоток по контуру, фрагментарный. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.

В связи с наличием в анамнезе тиреотоксикоза пациентка была осмотрена эндокринологом.

Онкомаркеры СА 19-9, НЕ4, СА 125, АФП, РЭА, СА 15-3 находились в пределах референсных значений.

Из-за отсутствия данных, подтверждающих острую гинекологическую патологию, требующую экстренного хирургического вмешательства, женщина была выписана под наблюдение врача-гинеколога на амбулаторном этапе.

21.06.2024 г. пациентка повторно обратилась в ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ. При проведении УЗИ визуализировалось солидное образование в проекции левого яичника с четкими и ровными контурами, овальной формы. Выявлено также кистозное образование в структуре правого яичника (O-RADS II справа и O-RADS IV слева). В связи с сохранением при динамическом наблюдении опухоли левого яичника рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме билатеральной аднексэктомии.

Была проведена консультация с гастроэнтерологом. На фоне ранее диагностированного стеатогепатита, а также приема тиамазола достоверно судить о генезе цитолитического синдрома не представлялось возможным. Гастроэнтерологом были даны рекомендации.

25.06.2024 г. пациентке выполнена билатеральная аднексэктомия лапароскопическим доступом.

Интраоперационно при ревизии брюшной полости:

1) Обнаружен выраженный спаечный процесс.

2) Левый яичник увеличен до размеров 6 × 5 × 4 см за счет солидной опухоли с плотной, гладкой капсулой.

3) Правый яичник увеличен до размеров 4 × 4 × 3 см.

После удаления левые придатки отправлены на экспресс-гистологическое исследование, по результатам которого заподозрено злокачественное новообразование. С учетом полученных данных, с целью хирургического стадирования, предпринята попытка поясничной лимфаденэктомии. Однако ввиду фиброзно-спаечных изменений поясничной клетчатки доступ к зоне парааортальных лимфоузлов был затруднен. После диссекции нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки выполнена аорто-кавальная лимфаденэктомия. Операционный материал отправлен на плановое патоморфологическое исследование.

При гистологическом исследовании операционного материала опухоль яичника представлена плотно упакованными средними и крупными фолликулами, выстланными кубовидными клетками и заполненными коллоидом. В опухоли имелись участки со светлыми клетками, которые при срочном гистологическом исследовании имитировали светлоклеточную карциному, а в итоге оказались неспецифическими светлоклеточными изменениями тиреоидной ткани.

Гистологическая картина не вызывала сомнений относительно струмы яичника, однако с учетом неоднозначности результатов экспресс-гистологического исследования решено окончательно верифицировать тератому. С этой целью проведено иммуногистохимическое исследование, и установлено, что опухолевые клетки экспрессировали TTF1, CK19, HBME-1. Струмы яичника иногда могут малигнизироваться, но в данном случае этого не наблюдалось.

После хирургического лечения принято решение о продолжении консервативной терапии тиреотоксикоза под наблюдением эндокринолога на амбулаторном этапе. Через 2 недели после проведения оперативного вмешательства, 08.07.2024 г., был вновь исследован тиреоидный статус и установлено достигнутое эутиреоидное состояние:

уровень свободного – Т3 2,65 пмоль/л;
Т4 – 0,96 пмоль/л;
ТТГ – 1,9 мкМЕ/мл.

ВЫВОДЫ

Тиреотоксикоз у пациенток со струмой яичника имеет три возможные причины:

гиперфункция только струмы яичника;
гиперфункция щитовидной железы и струмы яичника;
гиперфункция щитовидной железы с сопутствующей нефункционирующей струмой яичника.

Выявление функционирующей струмы яичника является трудной диагностической задачей, особенно у женщин с параллельной гиперфункцией щитовидной железы. Проблема диагностического заключается в нехватке научно-доказательной базы. Недостаточный клинический опыт не позволяет ссылаться на алгоритмы диагностики струмы яичника, и на практике сложно определить причину патологического процесса – степень вовлеченности щитовидной железы или яичника в гиперсекрецию тиреоидных гормонов.

Сообщают о возможностях проведения сцинтиграфии всего тела с использованием 123I для визуализации активности захвата йода струмой в сочетании с низким захватом его щитовидной железой. При подозрении на струму рассматривается также применение иммуногистохимических маркеров (тиреоглобулина, TTF-1). Однако предполагать наличие струмы яичника следует в следующих случаях:

1) При имеющемся тиреотоксикозе (при исключении деструктивного тиреоидита в анамнезе) в отсутствие усиленного захвата радиоактивного йода в области шеи при проведении сцинтиграфии в сочетании с выявленным объемным образованием в области таза.

2) При сохранении стойкого тиреотоксикоза после выполнения тиреоидэктомии.

В нашей ситуации струма яичника являлась случайной находкой, соответственно, сцинтиграфия всего тела не осуществлялась, и невозможно точно определить относительный вклад как овариальных, так и тиреоидных источников продукции тиреоидных гормонов у данной пациентки.

Эта клиническая ситуация – напоминание для врачей-эндокринологов, а также специалистов смежных специальностей о существовании такой редкой причины тиреотоксикоза, как струма яичника. Однако ввиду казуистического характера образования у медицинского сообщества все еще недостаточно данных для введения данной патологии в дифференциально-диагностический поиск при наличии рецидивирующего тиреотоксикоза.

Полная версия статьи «Струма яичника у пациентки с рецидивирующим тиреотоксикозом» (авторы: Аметов А.С., Пашкова Е.Ю., Багателия З.А., Алимов В.А., Чижиков Н.П., Закурдаев Е.И., Новикова Е.Г., Баирова В.Э., Бедина А.В. // Доктор.Ру., 2025, 24(8), С. 101–105) доступна на сайте

Читайте по теме:

→ «Варианты сохранения фертильности у пациенток с пограничными опухолями яичников» (авторы: Рассоха О.С., Цыпурдеева А.А., Михелашвили Л.И., Крылова Н.Ю., Ульрих Е.А., Зазерская И.Е. // Женское здоровье и репродукция, 2023, № 2 (57):

«Одной из центральных задач при ведении пациенток с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) является сохранение фертильности. Ключевыми подходами к ее решению являются проведение органосохраняющих вмешательств (в том числе консервативных), криоконсервация эмбрионов, применение ВРТ. Тем не менее с учетом достаточно высокого риска рецидива опухоли требуются дальнейшие исследования с оценкой эффективности и безопасности ВРТ у пациенток с ПОЯ».