Новое руководство ESHRE: изменения терминологии и прогнозирования

15.09.2026

Специальности

#репродуктология #практикующему врачу

Новое руководство Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) по овариальной стимуляции вносит важные изменения в привычную практику. Главный вывод: единственные подтвержденные предикторы наступления беременности и живорождения – это возраст женщины и индекс массы тела. Остальные показатели прогнозируют лишь количество получаемых ооцитов, но не их качество и не шанс наступления беременности. Кроме того, руководство отказывается от потенциально стигматизирующих терминов в пользу более нейтральных.

Прежние формулировки – «плохой и избыточный ответ» – несли негативную окраску и могли влиять на восприятие пациенткой своего репродуктивного статуса. ESHRE рекомендует использовать нейтральные термины: низкий, нормальный и высокий ответ на стимуляцию.

Еще более значимое изменение касается прогнозирования. Руководство окончательно закрепляет: только возраст женщины и ИМТ являются предикторами наступления беременности. АМГ, количество антральных фолликулов (КАФ), базальные уровни ФСГ, ЛГ и других гормонов не рекомендуются для прогнозирования. Эти показатели позволяют предсказать число ооцитов, которые можно получить, но не их качество. Иными словами, высокий АМГ не гарантирует беременность, а низкий – не исключает ее.

Для прогнозирования ответа на стимуляцию рекомендуют использовать КАФ или АМГ. Они равнозначны, и выбор между ними остается за клиникой. Однако для этой цели не подходят:

возраст;
ИМТ;
базальный ФСГ;
ингибин В;
базальный эстрадиол;
базальный прогестерон;
базальный ЛГ.

ПРОТОКОЛЫ СТИМУЛЯЦИИ

Стратификация пациенток по ожидаемому ответу – основа выбора врачебной тактики и дозы гонадотропинов. В процессе терапии необходимо получить адекватное число ооцитов при минимальном риске синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

При ожидаемом высоком ответе протоколом выбора является антагонист ГнРГ: он снижает риск умеренного и тяжелого СГЯ на 44% по сравнению с агонистом. Доза гонадотропинов составляет 100–150 МЕ/сут, причем снижение дозы со 150 до 100 МЕ уменьшает частоту СГЯ вдвое. Отсроченный старт стимуляции рутинно не рекомендуют, как и модифицированный натуральный цикл. При использовании агонист-протокола обязательно снижают дозы гонадотропинов. Протокол с прогестинами при стратегии тотальной криоконсервации всех эмбрионов равнозначен аналогам ГнРГ.

При нормальном ответе стандартная доза 150–225 МЕ/сут оптимальна: сравнение различных доз не показало значимых различий. Отсроченный старт не рекомендуют. При низком ответе дозы выше 300 МЕ/сут не показаны, как и отсроченный старт. Модифицированный натуральный цикл рутинно не применяют, однако при очень низком овариальном резерве врач может рассмотреть его индивидуально. Следует помнить, что низкий ответ сам по себе не является показанием для отмены цикла.

❗ ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ

Показания к криоконсервации всех эмбрионов:

высокий риск СГЯ;
повышение прогестерона в день триггера;
применение протокола стимуляции с прогестинами;
плановые ПГТ-циклы (преимплантационное генетическое тестирование);
онкофертильность.

Показания для переноса свежего эмбриона:

нормальный ответ (3–15 ооцитов), отсутствие факторов риска СГЯ, нормальный уровень прогестерона в день триггера;
адекватный эндометрий (однократное измерение толщины в день триггера);
если число фолликулов 12 мм на день ГнРГ-агонист-триггера составляет от 14 до 25, возможен свежий перенос при модифицированной лютеиновой поддержке.

Овариальная стимуляция противопоказана или нецелесообразна:

крайне низкий овариальный резерв;
очень высокий риск СГЯ;
онкологические эстроген-чувствительные заболевания;
активные тяжелые системные заболевания, нестабильное состояние здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Правильная стартовая доза важнее корректировки в ходе цикла: корректировать дозу в середине стимуляции не рекомендуют из-за недостатка доказательств пользы. На практике первый цикл можно рассматривать как диагностический – реальный ответ позволяет скорректировать стартовую дозу для следующего цикла, особенно у пациенток с неожиданно низким или высоким ответом.

Протокол с прогестинами эффективно подавляет пик ЛГ, но требует обязательной стратегии заморозки (freeze-all), так как раннее применение прогестинов делает эндометрий нерецептивным для переноса свежего эмбриона. Однако стратегия freeze-all не универсальна и не устраняет полностью риск СГЯ – мониторинг гематокрита необходим даже при криоконсервации всех эмбрионов.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте