Средний возраст первородящих матерей в последние годы увеличился и в настоящее время составляет 29–30 лет, а первые признаки угасания репродуктивной функции могут наблюдаться уже в возрасте 27–28 лет. В связи с этим крайне важным становится сохранение овариального резерва женщины, который является показателем, определяющим фертильность и общее состояние репродуктивной функции, до возраста наступления желанной беременности.

Для прогнозирования времени наступления менопаузы, выявления ятрогенного повреждения фолликулярного аппарата и оценки возможности возникновения реакции гиперстимуляции яичников в циклах экстракорпорального оплодотворения клиницисты используеют такой показатель, как уровень антимюллерового гормона (АМГ), который вырабатывается малыми антральными фолликулами. Предполагается, что уровень АМГ:

• снижается при ожирении, низком овариальном резерве, гипотиреозе;

• повышается при синдроме поликистозных яичников (СПЯ), опухолях яичников.

Изучение методов оценки овариального резерва у женщин молодого фертильного возраста в состоянии репродуктивного выбора, обоснование применения лабораторных и инструментальных исследований является актуальным в связи с высокой медико-социальной значимостью работ, связанных с репродуктивным здоровьем населения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН

В период 2018–2023 годов на базе подразделений ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (кафедры акушерства и гинекологии № 1, консультативно-диагностической поликлиники, Пермь) было выполнено исследование, цель которого –совершенствование методов сохранения репродуктивного здоровья на основе оценки овариального резерва у женщин раннего репродуктивного возраста.

В исследование включили 181 студентку (ПГМУ, средних специальных учебных заведений Перми), а также работающих девушек, обратившихся в поликлинику в рамках проведения профилактического осмотра.

Критерии отбора:

1. Критерии включения: возраст 18–25 лет, согласие пациентки на участие в исследовании.

2. Критерии невключения: беременность на момент проведения I этапа и в анамнезе, отказ пациентки от участия в исследовании, умственная неполноценность или любые другие нарушения здоровья, которые могут помешать участнице завершить исследование, языковый барьер, затрудняющий работу врача-исследователя с пациенткой, прием гормональной контрацепции.

3. Критерий исключения: наступление беременности в период проведения I этапа.

Исследование включало:

1. Объективный осмотр пациенток (определение индекса массы тела – ИМТ).

2. Анализ уровня физической активности (по опроснику двигательной активности ОДА23+, Д.М. Аронов и соавт., 2013).

3. Оценку АМГ (методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах; забор венозной крови выполняли утром натощак вне зависимости от дня цикла, за норму принимали показатель 0–12,6 нг/мл).

4. Подсчет количества антральных фолликулов – КАФ (методом УЗИ органов малого таза на аппарате ACCUVIX XG с использованием вагинального датчика с частотой 5 МГц по стандартной методике на 3–5-й дни менструального цикла; за снижение овариального резерва принимали значения: АМГ < 1,2 нг/мл и КАФ < 5).

5. Перечень факторов риска снижения овариального резерва (генетические аномалии (дефекты X-хромосомы, мутации ряда генов), семейный анамнез преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), раннее менархе, курение, дефицит массы тела, аутоиммунные заболевания, химиотерапевтическое лечение, метаболические нарушения (галактоземия, вызванная недостатком галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы, гипотиреоз, сахарный диабет), операции на органах малого таза, вирусные агенты (СПИД, туберкулез, малярия, ветряная оспа, шигеллез, перенесенные в пубертатном периоде эпидемический паротит, краснуха), идиопатическая ПНЯ).

На основании вышеперечисленных факторов был составлен опросник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Средний возраст обследованных: 21,3 ± 0,16 года (min – 18, max – 25), возраст менархе – 13,0 ± 0,09 года, случаев раннего менархе не выявлено.

2. Среднегрупповое значение ИМТ: 23,7 ± 0,36 (min – 16,5, max – 40,9), что соответствует норме. По ИМТ пациентки ранжированы так:

• с недостаточной массой тела (ИМТ 18,5 и менее) – 11 (6,1%) женщин;

• с нормальной (ИМТ 18,5–25) – 113 (62,4%);

• с избыточной (предожирение, ИМТ 25–30) – 40 (22,1%);

• с ожирением I степени (ИМТ 30–35) – 11 (6,1%);

• с ожирением II степени (ИМТ 35–40) – 4 (2,2%);

• с ожирением III степени (ИМТ 40 и более) – 2 (1,1%).

У пациенток с избыточной массой тела/ожирением (n = 57) отмечен статистически значимо более низкий уровень АМГ в сыворотке крови.

3. Средний уровень АМГ: 7,8 ± 0,39 нг/мл, у 4 (2,2%) женщин зафиксирован показатель ниже 1,2 нг/мл, у 3 (1,7%) он был равен 1,2 нг/мл, у 33 (18,2%) превышал верхнюю границу лабораторной нормы (0–12 нг/мл). Уровень АМГ у курящих (n = 60, включая курение традиционных и электронных сигарет) был статистически значимо ниже, чем у некурящих.

4. Физическая активность: 72 (39,8%) обследованные отнесены к группе очень низкой физической активности, 89 (49,2%) – к низкой, лишь 20 (11%) – к средней. У пациенток с очень низкой физической активностью отмечен статистически значимо меньший уровень АМГ в сравнении с показателями девушек, имеющих низкую физическую активность. При сравнении показателей АМГ в зависимости от уровня физической активности установлены статистически значимые различия.

5. Соотношение уровня АМГ с ультразвуковыми показателями размеров яичников: объем яичников в группе женщин с низким АМГ был статистически значимо меньшим, чем у пациенток с нормальным показателем АМГ. Напротив, у пациенток с высоким АМГ определен больший объем яичников по сравнению с соответствующими данными группы с нормальным АМГ, что может свидетельствовать о наличии СПЯ.

6. Среднее значение КАФ: 8,8 ± 0,28 фолликула (min–max – 6–11). Выявлены статистически значимые различия между пациентками с разными уровнями АМГ в отношении объема яичников и КАФ: у обследованных с низким АМГ показатели были статистически значимо ниже, а с высоким – выше, чем у девушек, имеющих нормальный уровень АМГ. При увеличении КАФ на 1 следует ожидать повышение АМГ на 0,685 нг/мл. Полученная модель объясняет 23,7% наблюдаемой дисперсии АМГ.

6. Анамнестические факторы риска снижения овариального резерва были выявлены у 72 (39,8%) женщин:

• курение отмечено у 60 (83,3%);

• гипотиреоз – у 23 (31,9%);

• инфекционные заболевания в анамнезе (краснуха, паротит) – у 3 (4,2%);

• эндометриоз яичника с его резекцией – у 1 (1,4%) пациентки.

При расчете на общее число обследованных (n = 181) сочетание двух факторов и более отмечено у 15 (8,3%) человек: курение + гипотиреоз – 13 (86,6%) случаев, курение + эндометриоз яичника с резекцией – 1 (6,7%), гипотиреоз + перенесенная краснуха – 1 (6,7%). Наиболее часто наблюдалось сочетание контролируемого и предотвратимого факторов: курение + гипотиреоз у 13 (86,6%) обследованных. Среди пациенток с сочетанием двух и более факторов риска (n = 15) снижение уровня АМГ < 1 нг/мл отмечено в 4 (26,7%) случаях.

ВЫВОДЫ

1. Определение группы риска по снижению овариального резерва является основанием для обсуждения индивидуальной репродуктивной стратегии и методов сохранения фертильности у каждой женщины в период репродуктивного выбора.

2. Предложенный перечень факторов риска снижения овариального резерва может быть включен в первый этап диспансеризации пациенток репродуктивного возраста (до 30 лет) с целью оценки репродуктивного здоровья.

3. Необходимо дальнейшее изучение АМГ как маркера для скрининговой оценки репродуктивного здоровья женщин.

Итоги исследования еще раз подчеркивают чрезвычайную важность проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, что является одной из трудовых функций врача – акушера-гинеколога в соответствии с профессиональным стандартом.

Полная версия статьи «Оценка овариального резерва женщин раннего репродуктивного возраста» (авторы: Метелева Т.А., Олина А.А. // Женское здоровье и репродукция, 2024, № 3 (64) доступна на сайте

Читайте по теме:

–> «Варианты сохранения фертильности у пациенток с пограничными опухолями яичников» (авторы: Рассоха О.С., Цыпурдеева А.А., Михелашвили Л.И., Крылова Н.Ю., Ульрих Е.А., Зазерская И.Е. // Женское здоровье и репродукция, 2023, № 2 (57):

 «Одной из центральных задач при ведении пациенток с ПОЯ является сохранение фертильности. Ключевыми подходами к ее решению являются проведение органосохраняющих вмешательств (в том числе консервативных), криоконсервация эмбрионов, применение ВРТ <…>» 

–> «Эффективность прайминга мио-инозитолом у пациенток с «бедным» ответом в программе экстракорпорального оплодотворения» (авторы: Заковряшин Е.А., Корнеева И.Е., Митюрина Е.В., Санникова Е.С. // Женское здоровье и репродукция, 2024, № 2 (63):

«Цель исследования – оценить влияние приема мио-инозитола в периконцепционном периоде на параметры стимулированного цикла, эмбриологического этапа и репродуктивные исходы программ ЭКО/ИКСИ у пациенток с ожидаемым «бедным» ответом яичников <…>»