Врастание плаценты: эффективные методы остановки послеродового кровотечения

24.10.2025

Специальности

#критические акушерские состояния #акушерство #послеродовый период

Проблема акушерских кровотечений является весьма актуальной ввиду их высокой распространенности, а также достаточно трудной коррекции.

Частыми причинами акушерских кровотечений являются:

атония матки;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
предлежание и врастание плаценты;
разрыв предлежащих сосудов пуповины;
разрывы и изменения мягких тканей родовых путей;
разрыв матки;
нарушения в системе гемостаза – как системные (имеющиеся до беременности и родов), так и возникшие в последнем триместре беременности и в родах.

В современном акушерстве и гинекологии используются различные методы остановки послеродовых кровотечений. Наибольшее внимание уделяется малоинвазивным органосохраняющим методикам.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Ученые провели проспективный многофакторный анализ 147 индивидуальных карт беременных и родильниц, историй родов с одноплодной беременностью, закончившейся родами или внезапным прерыванием беременности за период с 2005 г. по 2020 г. Цель исследования – оценка объема кровопотери и факторов, влияющих на данный показатель, у пациенток с приращением плаценты, родоразрешенных путем кесарева сечения, при использовании различных методов гемостаза.

В исследовании участвовали лишь пациентки с окончательным диагнозом приращения плаценты. Оценка факторов риска проводилась на основании данных о предшествующих беременностях, об обследовании и лечении, а также с учетом сведений о настоящем наблюдении беременности и родов на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень).

Все обследованные женщины были разделены на три клинические группы (основным принципом деления на группы стал вид оперативного вмешательства в связи с послеродовым кровотечением из-за приращения плаценты):

группа I – эмболизация маточных артерий;
группа II – экстирпация матки;
группа III – операционный гемостаз (перевязка маточных и яичниковых сосудов, компрессионный шов на матку) без экстирпации матки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Родоразрешение всех пациенток с врастанием плаценты проводилось путем кесарева сечения. При анализе сроков родоразрешения статистически значимые различия не выявлены. Средний срок составил 38,2 ± 1,6 недели.

Различия объемов кровопотери при использовании различных методов гемостаза были вполне ожидаемы. В частности, минимальные показатели зарегистрированы у пациенток после эмболизации маточных артерий. Они были на 176,5% ниже, чем у женщин с экстирпацией матки, и на 96% ниже, чем у пациенток с операционным гемостазом. Максимальные показатели объема кровопотери зафиксированы в группе с экстирпацией матки, превышающие средние значения женщин с операционным гемостазом на 41,1%.

Также рассматривались вопросы:

1. Аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси с помощью аппарата Cell-saver: интраоперационно проведена 139 (94,6%) пациенткам, использована стандартизованная и регламентированная медицинская помощь при существенной кровопотере в момент родоразрешения. Статистически значимых различий в частоте реинфузии в исследуемых группах не было.

2. Оценка и сопоставление объема кровопотери с рядом наиболее распространенных факторов риска: зависимость объема кровопотери от массы тела новорожденного не выявлена, найдена прямая корреляционная сильная связь между количеством родов и объемом кровопотери при общем числе родов до двух, при этом при количестве родов 3 и более корреляционная связь между числом родов и объемом кровопотери не имела статистической значимости.

3. Оценка уровня кровопотери в зависимости от количества родов в анамнезе: максимальный объем кровопотери имел место после 2 родов. Группа пациенток с 2 родами была единственной, объем кровопотери в которой превышал 2 л. Минимальный объем кровопотери наблюдался у первородящих и редко превышал 800 мл. У пациенток с 3–4 родами в анамнезе объем кровопотери в среднем составил 1,6–1,7 л, а у женщин с 5 и более родами в анамнезе объем кровопотери находился в пределах 1,2–1,4 л.

ВЫВОДЫ

Изучение факторов риска, механизма их действия дает возможность своевременно профилактировать и управлять развитием жизнеугрожающих осложнений беременности, прежде всего массивных маточных кровотечений. При этом, оценивая данные исследований, можно констатировать, что на сегодняшний день существует множество потенциальных факторов риска врастания плаценты и развития кровотечений.

Среди различных оперативных методов остановки кровотечения наиболее эффективной оказалась эмболизация маточных артерий. При оценке факторов риска, влияющих на объем кровопотери, следует отметить паритет беременности и родов в анамнезе (их количество), а также наличие в анамнезе хирургического прерывания беременности (выскабливания полости матки), оперативных родов путем кесарева сечения. Оценка данного фактора не вызывает особых трудностей и представляет значимый клинический интерес.

Полную версию статьи «Врастание плаценты: принципы коррекции послеродовых кровотечений» (авторы: Марченко Р.Н., Кукарская И.И. // Доктор.Ру, 2022, 21(1), С. 18–20) читайте на сайте

–> Больше о критических акушерских состояниях – в статье «Прогнозирование врастания плаценты при беременности на основании определения уровней сывороточных маркеров патологии» (авторы: Лукашевич А.А., Аксененко В.А., Милованов А.П., Дубовой А.А., Нежданов И.Г., Можейко Л.Н. // Доктор.Ру, 2020, 19(1), С. 6–11):

«В исследование включены 150 женщин: 50 c диагнозом врастания предлежащей плаценты (основная группа), 50 с предлежанием плаценты без ее врастания (группа сравнения) и 50 родоразрешенных путем кесарева сечения по показаниям, не связанным с патологической плацентацией (контрольная группа) <…> Полученные данные позволяют отнести MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, кисспептин 1 к сывороточным предикторам врастания плаценты. Они с точностью 81,4%, чувствительностью 78,8% и специфичностью 84,0% прогнозируют возникновение во время беременности патологической плацентарной инвазии – врастания плаценты»

–> О предикторах ранней преждевременной отслойки плаценты – в статье «Факторы риска ранней преждевременной отслойки плаценты: многоцентровое ретроспективное когортное исследование» (авторы: Рудакова И.С., Шифман Е.М., Тихова Г.П. и др. // Доктор.Ру, 2024, 23(5):

«Исследование различий фенотипов ранней и поздней ПОП не продемонстрировало таких же ярких отличий факторов риска, как в случае с другой формой ИБП – преэклампсией. Тем не менее, разделение ПОП на фенотипы может помочь понять причины возникновения наиболее тяжелых форм этого акушерского осложнения и улучшить материнские и неонатальные исходы»