Одной из самых тяжелых патологий в контексте восстановления репродуктивной функции является женское бесплодие трубного происхождения. Во многих случаях бессимптомная клиническая картина инфекционных заболеваний женских половых органов, их склонность к частому рецидивированию приводят к тому, что во время лапароскопической операции у пациентки, единственной жалобой которой было бесплодие, могут обнаруживаться выраженный спаечный процесс в области придатков матки, спайки с кишечником и большим сальником, формирование гидросальпинксов. При отсутствии эффекта от оперативного восстановления маточных труб единственной альтернативой остаются ВРТ.

Лапароскопический адгезиолизис позволяет снизить распространенность спаечного процесса, но вероятность образования спаек de novo достигает 65,1%. Известно, что эндовидеохирургическое лечение бесплодия трубного происхождения способно уменьшить частоту спайкообразования на 32,1%, и это обеспечивает проходимость маточных труб в 84,5% случаев при использовании современного противоспаечного барьера. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования по разработке и оценке эффективности противоспаечных средств преимущественно барьерного типа. Выделены основные свойства, которыми должны обладать данные препараты:

• отсутствие выделения провоспалительных факторов в ответ на их введение;

• отсутствие стойкой супрессии специфического и неспецифического иммунитета в послеоперационном периоде;

• способность сохраняться в брюшной полости на период ремезотелизации, в том числе без шовного материала или скоб;

• способность полностью рассасываться.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Проведен проспективный анализ 60 историй болезней пациенток с бесплодием трубного происхождения (код по МКБ-10: N97.1). Хирургические вмешательства выполнялись в гинекологическом отделении ГБУЗ «Симферопольский клинический родильный дом № 1».

Цель исследования: оценить эффективность противоспаечного геля в профилактике развития послеоперационного спаечного процесса органов малого таза и для сохранения проходимости маточных труб после лапароскопического лечения в случае бесплодия трубного происхождения.

Критерии включения:

• возраст от 20 до 35 лет;

• верифицированное бесплодие трубного происхождения;

• спаечный процесс органов малого таза 1–2 степени (по классификации Американского общества репродукции).

Критерии исключения:

• пациентки с диагностированным во время операции спаечным процессом органов малого таза 3–4 степени;

• наружный генитальный эндометриоз в сочетании со спаечным процессом органов малого таза;

• отказ от участия в исследовании.

Первая группа (основная) – 30 пациенток, у которых при проведении хирургического лечения по поводу бесплодия трубного происхождения использовали стерильный противоспаечный гель, содержащий немодифицированную натриевую соль гиалуроновой кислоты и натрия карбоксиметилцеллюлозы.

Вторая группа (контрольная) – 30 пациенток, у которых применялась общепринятая методика согласно Приказу № 1130н Минздрава России (2020).

Участницы обеих групп были сопоставимы по возрасту, генитальной и экстрагенитальной патологиям.

Пациенткам обеих групп с диагнозом бесплодия трубного происхождения выполнено плановое лапароскопическое вмешательство в объеме пельвиоадгезиолизиса с последующей гистологической верификацией интраоперационного материала.

В основной группе интраоперационно применялся противоспаечный гель. Его распределяли тонким слоем непосредственно в области разъединения спаек, а также на участках прилежащих тканей и смежных органов – для профилактики рецидива и послеоперационного спаечного процесса.

Пациенткам обеих групп в послеоперационном периоде:

• назначалась аналгезирующая (по требованию) и антибактериальная терапия;

• осуществлялась ранняя активация (через 6 часов после операции) как дополнительный профилактический метод спайкообразования;

• на 3–4-е сутки проводилось УЗИ органов малого таза для верификации нахождения геля в брюшной полости.

Через 3 месяца после операции у 46 участниц обеих групп оценивали проходимость маточных труб с помощью соносальпингографии (СоноСГ). СоноСГ выполнена 24 (80%) пациенткам основной группы и 22 (73,3%) контрольной группы. Исследование проводилось в различных плоскостях влагалищным и абдоминальным датчиками, что позволяло достоверно определить проходимость маточных труб.

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Средний возраст пациенток составил 32,3 ± 0,94 года.

2. 27 (45%) участниц имели в анамнезе ВЗОМТ.

3. 28 (46,6%) – инструментальные аборты.

4. У 31 (51,7%) – перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (кесарево сечение, сальпингонеостомию, сальпингоадгезиолизис, аппендэктомию, холецистэктомию).

5. Несоответствие количества наблюдений числу пациенток в обеих группах свидетельствует о наличии у одной пациентки нескольких предрасполагающих факторов развития спаечного процесса органов малого таза.

У всех участниц основной группы при трансвагинальном УЗИ органов малого таза на 3–4-е сутки после операции визуализировалось анэхогенное содержимое с гиперэхогенными включениями (противоспаечный гель). Длительность обнаружения геля, по данным, УЗИ в динамике зависела от всасывающей способности брюшины малого таза и реактивности организма.

По результатам СоноСГ, признаки проходимости маточных труб после проведенной операции – наличие анэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве – были отмечены:

• у 19 (79,2%) из 24 женщин основной группы;

• у 13 (59,1%) из 22 женщин контрольной группы.

Таким образом, частота восстановления проходимости маточных труб в первой группе в 1,34 раза превысила таковую во второй.

Поскольку основным моментом в патогенезе нарушения репродуктивной функции является спаечный процесс органов малого таза, применение противоспаечных барьеров в ходе оперативного лечения у пациенток репродуктивного возраста может иметь первостепенное значение – с позиции профилактики послеоперационного спаечного процесса и сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Один из критериев эффективности предложенной методики – показатель наступления маточной беременности. В течение 12 месяцев после эндохирургических операций маточные беременности наступили у 9 (30%) пациенток основной группы и 4 (13,3%) женщин контрольной группы. Эктопические беременности наблюдались у 1 (3,3%) пациентки основной и у 4 пациенток контрольной группы.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительное интраоперационное использование противоспаечного геля при эндохирургическом лечении бесплодия трубного происхождения эффективно и оказывает положительное влияние на динамику восстановления проходимости маточных труб (беременность в первые 12 месяцев послеоперационного периода наступила у 30% пациенток).

2. Применение противоспаечного барьера можно считать перспективным в плане сохранения и восстановления фертильности женщин после эндохирургических операций, направленных на лечение бесплодия трубного происхождения.

3. Дальнейшее изучение эффективности противоспаечных барьеров и улучшение выполняемой ими функции в гинекологической практике позволит снизить риск рецидивов спаечной болезни и увеличить показатели репродуктивного потенциала пациенток.

Полная версия статьи «Оценка эффективности современного противоспаечного барьера в программе хирургического лечения пациенток с бесплодием трубного происхождения» (авторы: Сулима А.Н., Румянцева З.С., Беглицэ Д.А., Коваленко Е.П., Фомочкина И.И., Ефремова Н.В. // Женское здоровье и репродукция, 2023, № 1 (56) доступна на сайте

Больше о бесплодии читайте здесь:

→ Первые глобальные рекомендации ВОЗ по бесплодию

→ Научный прорыв в лечении бесплодия: создание ооцитов из кожи

→ Новый способ лечения возрастного бесплодия

→ Бесплодие воспалительного генеза

→ Овариальный резерв при ожирении и первичном бесплодии