- 904
- 0
Овариальный резерв при ожирении и первичном бесплодии: влияние бариатрических операций на репродуктивную функцию
Известно, что ожирение негативно влияет на репродуктивную функцию в целом и на овариальный резерв в частности. Овариальный резерв отражает количество примордиальных фолликулов яичников и косвенно оценивается с помощью таких биохимических маркеров, как уровень антимюллерова гормона (АМГ), базальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 2–4-й дни менструального цикла и ингибина В.
Представленные в статье клинические ситуации демонстрируют разнонаправленное влияние бариатрических операций на показатели овариального резерва у двух пациенток репродуктивного возраста с первичным бесплодием, сопоставимых по степени ожирения и сопутствующим заболеваниям.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ
В ряде исследований показано, что:
-
концентрации АМГ значительно ниже у женщин с ожирением, чем без него, при этом уровень АМГ отрицательно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ);
-
уровень ингибина В также значительно ниже у женщин с ожирением, что косвенно свидетельствует об уменьшении у них овариального резерва;
-
терапия ожирения способствует регрессу репродуктивных нарушений, нормализации менструальной функции и восстановлению овуляции.
Наибольшую эффективность в лечении ожирения имеют методы бариатрической хирургии. Оперативное лечение ожирения, согласно действующим клиническим рекомендациям, назначается при ИМТ ≥ 40 кг/м2 (морбидном ожирении) и при ИМТ ≥ 35 кг/м2, если у пациентов выявляются ассоциированные с ожирением заболевания (например, сахарный диабет II типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна и др.), а также в том случае, если больной не способен поддерживать массу тела, достигнутую при консервативном лечении.
Самой распространенной бариатрической операцией (БО) в настоящее время является продольная резекция желудка (ПРЖ): ее доля среди всех бариатрических вмешательств в мире – 67%, в России – 57%. В связи с отсутствием мальабсорбтивного компонента ПРЖ у пациенток, планирующих беременность, она имеет преимущества перед разными видами гастрошунтирования, также применяющимися при лечении ожирения.
Литературные данные о влиянии метаболической хирургии на овариальный резерв остаются немногочисленными и противоречивыми (данные результатов исследований подробно представлены в полной версии статьи, см. ниже).
ПЕРВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациентка Л., 32 года. В возрасте 22 лет у нее диагностировали ожирение I степени (рост – 1, 67 м, масса – 94,1 кг, ИМТ – 33,7 кг/м2), в возрасте 25 лет – ожирение II степени (рост – 1, 67 м, масса – 102,4 кг, ИМТ – 36,7 кг/м2). С 24 до 26 лет наблюдалась у эндокринолога-диетолога и была включена в программу по уменьшению массы тела (целевой показатель – ее снижение на 10% за 6 месяцев). С 26 до 30 лет пациентка последовательно пыталась корректировать массу тела с помощью таблеток. Однако консервативная терапия ожирения приводила лишь к кратковременному снижению массы не более чем на 15 кг с последующим возвратом к исходному значению через 6 месяцев.
С 24 лет начала планировать беременность, однако беременность не наступала. В 30 лет проведена ПРЖ (на момент операции рост – 1,67 м, масса – 127,8 кг, ИМТ – 45,8 кг/м2).
Через 12 месяцев после оперативного вмешательства масса тела у нее снизилась до 73,2 кг, ИМТ составил 26,3 кг/м2. Пациентка начала подготовку к планируемой беременности.
В 32 года, спустя 2 года после операции, у пациентки наступила беременность без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Ребенок родился доношенным, в срок, роды велись через естественные родовые пути.
ВТОРАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациентка М., 34 года. В 18 лет у нее впервые диагностировали ожирение I степени (рост – 1,72 м, масса – 91,2 кг, ИМТ – 30,8 кг/м2). В 26 лет – ожирение II степени (рост – 1,72 м, масса – 104,5 кг, ИМТ – 35,3 кг/м2), обнаружен синдром инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR – 6,7). В 28 лет у больной диагностировано ожирение III степени (рост – 1,72 м, масса – 128,1 кг, ИМТ – 43,3 кг/м2).
С 21 года до 24 лет находилась под наблюдением эндокринолога-диетолога и также была включена в программу по уменьшению массы тела (целевой показатель – ее снижение на 10% за 6 месяцев). В возрасте 24–31 года больная пыталась снизить массу тела путем приема таблеток. Консервативные методы лечения ожирения приводили лишь к кратковременному снижению массы тела не более чем на 14 кг с последующим возвратом к исходному значению. С 21 года пациентка М. начала планировать беременность, однако беременность не наступала.
В 31 год ей была выполнена хирургическая коррекция массы тела путем ПРЖ. К 33 годам беременность у нее не наступила. К 34 годам беременность не наступила, пациентка направлена на дальнейшее обследование и лечение у репродуктолога.
ВЫВОДЫ
Пациентки были сопоставимы по ИМТ перед оперативным вмешательством, по предшествовавшим способам коррекции массы тела, а также сопутствующим заболеваниям. Обеим была проведена ПРЖ.
Через 12 месяцев после ПРЖ у обеих пациенток масса тела значимо снизилась и нормализовались показатели углеводного обмена.
У пациентки Л. хирургическое лечение ожирения способствовало незначительному, но повышению уровня АМГ плазмы, у нее наступила беременность и родился здоровый ребенок.
У пациентки М. показатели овариального резерва существенно не улучшились, беременность не наступила.
Вероятно, имеются дополнительные факторы, оказывающие влияние на овариальный резерв и требующие дальнейшего изучения.
Данные современной литературы по влиянию хирургического лечения ожирения на репродуктивную функцию женщин остаются немногочисленными и противоречивыми. Определение вклада метаболических хирургических вмешательств в восстановление овариального резерва, нормализацию уровня АМГ и преодоление бесплодия позволит индивидуализировать лечебную тактику у пациенток с ожирением.
Полная версия статьи «Влияние бариатрических операций на овариальный резерв у пациенток с ожирением и первичным бесплодием» (авторы: Дора С.В., Швец З.В., Семикова Г.В., Азизова К.В., Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш. // Доктор.Ру, 2024, 23(4), С. 73–78) доступна на сайте
10:00—18:00 (местное)
