Врастание плаценты: как ангиография помогает избежать осложнений?

01.06.2026

Специальности

#исследования #гинекология #практикующему врачу

Частота аномально инвазивной плаценты неуклонно растет вслед за увеличением числа кесаревых сечений. При трех и более операциях в анамнезе риск врастания достигает 10%, а в сочетании с предлежанием плаценты – 67%. Попытка отделить плотно прикрепленную или вросшую плаценту чревата профузным кровотечением, гистерэктомией и жизнеугрожающими осложнениями. Современный подход предполагает использование рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий (ЭМА) не только для гемостаза, но и для диагностики. Метод позволяет увидеть сосудистую архитектонику зоны плацентации и выявить признаки, по которым с высокой точностью можно предположить глубину инвазии.

Трансвагинальное УЗИ с цветовым допплеровским картированием остается скрининговым методом, но его точность снижается при задней локализации плаценты, ожирении и недостаточном опыте врача. МРТ рекомендуют для уточнения диагноза, однако ее результаты не совпадают с УЗИ в 33% случаев, а интраоперационная картина отличается от обеих методик. Основная проблема – невозможность надежно оценить локальный венозный сброс и мелкие артериовенозные соустья, которые являются прямыми признаками деструкции миометрия.

ИССЛЕДОВАНИЕ

В исследование вошли 59 беременных:

с рубцом на матке;
полным предлежанием;
УЗ-признаками врастания плаценты.

Всем проведено кесарево сечение с одномоментной селективной катетеризацией маточных артерий и ангиографией до эмболизации. Плацента полностью отделилась только у 20 женщин. У 39 диагностировано врастание:

у 29 – частичное (основная масса плаценты отделилась, часть долек оставлена in situ);
у 10 – полное (отделить плаценту невозможно, у 8 выполнена гистерэктомия).

Анализ ангиограмм позволил выделить семь критериев, которые исследователи сопоставили с интраоперационными находками.

НИЗКОСПЕЦИФИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ВРАСТАНИЯ

Неоднородное наполнение сосудистого русла плацентарной площадки (характерно для самой беременности).
Расширение артерий долек плаценты (менее 1/5 зоны плацентации).
Контрастирование единичных сосудистых лакун с сохраненным нормальным венозным оттоком (время сброса – 5–6 секунд).

Эти признаки встречаются и при предлежании без инвазии, и при частичном врастании, и при полном врастании – они не являются диагностическими.

ВЫСОКОСПЕЦИФИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ВРАСТАНИЯ

1. Контрастирование групп сосудистых лакун или одной площадью более 1/5 всей зоны плацентации – отражает обширную деструкцию тканей.

2. Ранний шунтирующий венозный сброс от зоны плацентарной площадки – признак патологического артериовенозного сообщения.

3. Выявление ограниченного артериовенозного шунта.

4. Выявление разлитого артериовенозного шунта.

Разлитой артериовенозный шунт выявлен у 87% пациенток с полным врастанием и у 69% – с частичным, что подтверждает стадийность процесса: чем больше площадь лакун и быстрее венозный сброс, тем глубже инвазия и выше риск неконтролируемого кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫВОД

Ангиография дает возможность не только провести эмболизацию и остановить кровотечение, но и еще до отделения плаценты оценить степень риска. Если визуализируются множественные крупные лакуны, ранний венозный сброс и АВМ-шунты – это четкое указание на полное врастание, при котором попытка отделить плаценту опасна. В таких случаях предпочтительнее оставить плаценту in situ (после ЭМА) или сразу планировать гистерэктомию.

У пациенток без этих признаков (даже при подозрении на УЗИ) вероятность полного врастания минимальна, и можно попытаться сохранить матку.

Однако следует помнить, что ангиография – инвазивная процедура, требующая операционной и обученной бригады. Она выполняется одномоментно с кесаревым сечением, что возможно только в крупных перинатальных центрах. Тем не менее, в сложных случаях с высоким риском кровотечения она становится методом выбора, позволяя снизить частоту гистерэктомий и материнскую смертность.

Кроме того, исследование показало, что ни один из признаков не является абсолютно специфичным для частичного врастания (стадийность процесса размывает границы), но комбинация критериев позволяет уверенно дифференцировать «безопасное» предлежание от глубокой инвазии.